Температура у ребенка, что делать маме

Пояснения и рекомендации дает врач высшей категории по Медицине неотложных состояний

Сергей Баранник

Итак, - температура.

Для начала стоит определиться с понятиями. Температура - не сама болезнь, а физиологический механизм, который имеет благоприятные последствия для борьбы с инфекцией. Этот клинический симптом может сопровождать целый ряд заболеваний. Очень часто это инфекционные и воспалительные заболевания любых органов и систем организма.

Поэтому, если ваш ребенок внезапно заболел, и у него повысилась температура, обязательно обратитесь к семейному врачу или к вашему педиатру, который поставит диагноз, назначит лечение и объяснит, как его проводить.

Сразу же давайте договоримся о том, что в данной статье речь пойдет только о критической лихорадке, так называемой гипертермии - температуре выше 39-39,5ºС, при которой необходимо принимать экстренные меры, ибо перегрев головного мозга у маленького ребенка может привести к судорогам и как следствие - к параличу дыхательных мышц и смерти.

Температуру же до 39-39,5ºС сбивать вобще не рекомендуют, так как в диапазоне 38-39ºС идет активное формирование иммунитета на инфекционный агент.

Под влиянием умеренной лихорадки происходит усиление синтеза интерферонов, бактерицидных свойств полинуклеаров и реакции лимфоцитов на чужеродный белок вирусов и бактерий. Также происходит адекватная продукция IgG-ангтител и клеток памяти, которые формируют стойкий иммунитет в дальнейшем.

Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует снижать температуру только в трех случаях - выше 39-39,5ºС, выше 38-38,5ºС у детей группы риска (с врожденными энцефалопатиями. сердечно-легочной патологией, с судорогами в прошлом), а так же у детей плохо переносящих температуру.

Родители должны понимать, что лихорадка сама по себе не представляет опасности для здорового ребенка. Напротив, лихорадка действительно может принести пользу и поэтому реальная цель антипиретической (жаропонижающей) терапии - это не упорное стремление нормализовать температуру тела до 36,6ºС, а скорее - улучшить общий комфорт и благополучие ребенка.

Также, вначале хочу отметить, что злокачественная гипертермия (39,5-41ºС), которая не поддаются лечению ибупрофеном и парацетамолом дома (отсутствует даже кратковременный эффект от приема жаропонижающих) и сопровождается нарушением сознания, может быть симптомом нейротоксикоза, который иногда сопровождает разные инфекционные заболевания. Связано это прежде всего с повреждением вирусными или бактериальными токсинами микроциркуляторного русла (мелких капилляров) организма, что приводит к отеку и набуханию разных тканей, а особенно головного мозга, и как следствие этого развивается потеря сознания - кома. При этом очень часто потеря сознания сопровождается судорожным синдромом.

Поэтому, если у вашего ребенка гипертермия выше 39,5-41ºС которая сопровождается нарушением сознания, необходимо бить тревогу и срочно обратиться в экстренную медицинскую помощь - 103. До приезда бригады собрать все необходимые вещи и документы. Ведь в этом случае дорога каждая секунда.

Совсем другое дело, когда у Вашего ребенка нет нарушения сознания и температура от приема ибупрофена снижается, хоть и ненадолго. В этом случае можно и нужно проводить симптоматическую терапию самостоятельно. Но для начала необходимо немного поговорить о клинических симптомах и диагностике.

Где, чем, как и сколько измерять температуру у ребенка?

Для измерения температуры подойдет как ртутный термометр, так и электронный. Наиболее безопасным является электронный термометр. Время измерения - до звукового сигнала. Сегодня появились инфракрасные измерители температуры, которые показывают температуру мгновенно. Но в связи с их дороговизной, они не всем доступны.

Время измерения температуры зависит от девайса, которым Вы пользуетесь. Исходя из физических свойств ртути продолжительность измерения таким термометром составляет 10 мин. Но уже в течении первых 5-и минут вы уже можете определить - есть ли критический уровень лихорадки или нет.

Измерять температуру тела нужно в подмышечной впадине, прижав руку на стороне измерения к туловищу, в паховой складке или в прямой кишке. Перед измерением необходимо насухо протереть кожу в подмышках или в паху.

Датчик или емкость с ртутью должны целиком находиться в кожной складке, затем необходимо своей рукой прижать ручку или ножку малыша к телу и походить так по комнате.

Температура в прямой кишке (ректальная) обычно выше на 1ºС чем в подмышках и на 0,5-0,6ºС выше чем во рту (оральной). У одного и того же ребенка этот разброс может быть довольно большим. Делайте измерения ежедневно 3 раза в день - утром, днем и вечером, примерно в одно и то же время на протяжении болезни, особенно это важно для детей группы риска. Результаты измерений записывайте или рисуйте кривую. По температурному графику врач может судить о течении заболевания.

Нормальные значения температуры у детей при паховом или подмышечном измерениии составляют - 36,3-37,5ºС. Обычно температура немного выше после физической нагрузки и к вечеру.

Не стоит измерять температуру во рту обычным градусником. Исключение составляет термометр-пустышка.

ВНИМАНИЕ!!! Не измеряйте температуру под одеялом, под ним температура ребенка может сильно повыситься. Также не стоит измерять температуру, если малыш в возбужденном состоянии, напуган, плачет или только что бегал. Дайте ему некоторое время для того чтобы успокоиться.

Виды критических лихорадок

Бывает два вида критических лихорадок, лечение которых принципиально отличается. В современных протоколах доказательной медицины они отсутствуют, но в жизни они есть и очень отличаются друг от друга.

1. "Розовая" гипертермия - это обычная лихорадка, когда больной ребенок горячий на ощупь, кожа лица и конечностей гиперемированная (розовая). При таком виде лихорадки озноб практически всегда отсутствует. Температура легко снижается до безопасных цифр (ниже 38,5ºС) приемом монопрепаратов на основе нестероидных противовоспалительных и жаропонижающих препаратов - НПВП (ибупрофен и его аналоги или парацетамол).

2. "Белая" или "мраморная" гипертермия (очень опасная развитием осложнений в виде судорог) - это лихорадка, при которой, под влиянием токсинов или других факторов, возникает спазм мелких капилляров кожи. При этом холодовые рецепторы сигнализируют в мозг о том, что температура кожи снизилась и поэтому запускается механизм озноба, как в холодную погоду при замерзании - выработка дополнительного тепла мышцами при сокращениях. Такие ощущения вызывают желание укутаться в теплое одеяло, надеть на себя что-нибудь шерстяное. Однако в связи с тем, что сосудистая сеть кожи закрыта, а температура тела растет в подмышках и паху может быть температура невысокой, поэтому при этом виде лихорадки измеряется только базальная температура - во рту или прямой кишке.

Если при высокой базальной температуре Вы укутали ребенка в теплое одеяло, возникает риск перегревания головного мозга и, как следствие, развитие рвоты и генерализованных судорог. Судороги приводят к потере сознания и нарушению дыхания, что, в свою очередь, может быть причиной наступления смерти ребенка.

Для диагностики спазма сосудов микроциркуляторного русла проведите следующий тест: нажмите пальцем на кожу в любом месте и начните посекундный отсчет, на пятой секунде отпустите палец и продолжайте считать до тех пор, пока кожа снова не станет такого же цвета как окружающая. Если в результате данного теста у вас белое пятно исчезло менее чем за две секунды, то спазма микроциркуляции нет, это норма. Если же белое пятно остается белым более двух секунд, то на лицо имеется спазм сосудов микроциркуляторного русла, при этом чем больше результат, тем тяжелее состояние пациента.

Какую же температуру следует снижать?

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), изначально здоровым (внезапно заболевшим) детям при ОРВИ не стоит снижать температуру, не достигшую 39,0-39,5ºС.

Исключение составляют дети группы риска, у которых ранее были судороги на фоне повышенной температуры, дети первых двух месяцев жизни (в этом возрасте все заболевания опасны своим быстрым развитием и резким ухудшением общего состояния), дети, имеющие неврологические заболевания, хронические заболевания органов кровообращения, дыхания, с наследственными метаболическими заболеваниями. Таким малышам уже при температуре 37,1-38,0ºС следует сразу же дать жаропонижающие лекарственные препараты.

Так же если у ребенка на фоне субфебрильной температуры (до 39,0ºС), резко ухудшилось самочувствие - появился озноб, мышечные боли, бледность кожи, головная боль то жаропонижающие препараты должны быть приняты незамедлительно. Лихорадка истощает компенсаторные способности организма и может осложниться нейротоксикозом и гипертермическим синдромом (вариант лихорадки, при котором отмечается нарушение функций всех органов и систем - судороги, потеря сознания - кома, нарушения дыхательной и сердечной деятельности и т.п.). Это состояние требует вызова экстренной медпомощи.

Как видно из вышеизложенного, понимание происходящего избавит Вас, родителей, от серьезных проблем и спасет жизнь Вашему малышу.

Что же предпринимать в домашних условиях в случае развития "белой" гипертермии?

1. Внимательно следить за больным ребенком, если его розовые щеки побледнели, кисти и стопы стали холодными на ощупь, кожа всего тела стала бледная с мраморным рисунком - это признаки развития "белой" гипертермии. Температура в подмышечных впадинах может быть в пределах 38°С. При этом базальная температура (температура внутренних органов) в связи с ознобом и спазмом периферических сосудов может доходить до 40-41ºС и выше.

Так же настоятельно рекомендую, как уже было сказано выше, вести температурную кривую в виде графика, где по горизонтали время суток, а по вертикали температура больного ребенка. Это приглдится вашему семейному врачу в принятии решения о дальнейшем лечении.

2. Если Ваш ребенок маленький (до 1 года) или поведение его стало нетипичным, напряжена шея, стало тяжело дышать, ребенок бесконечно плачет, появились признаки обезвоживания (темная моча в небольшом количестве), запах ацетона изо рта и Вы не обладаете базовыми медицинскими навыками и знаниями - срочно обратитесь за экстренной медицинской помощью в службу 103. Гипертермия попадает в категорию экстренных вызовов, и бригада экстренной медпомощи должна к Вам приехать и оказать екстренную помощь и госпитализировать в стационар.

3. Если Вы хотите самостоятельно помочь Вашему ребенку и не хотите ждать пока приедет бригада экстренной медпомощи, необходимо сразу же дать ребенку:

— ибупрофен или его аналоги в дозе 100 - 150 мг внутрь (детям старше 3х месяцев ибупрофен - 5-10 мг/кг, парацетамол - 10-15 мг/кг),
— спазмолитики в виде но-шпы (1/4 - 1/3 от таблетки 40 мг, это 10-15 мг) внутрь или, что значительно эффективнее, в виде внутримышечной инъекции 10-20 мг (0,5-1,0 мл раствора) из расчета: 0,1 мл на каждый год жизни,
— антигистаминные препараты в связи с недоказанным терапевтическим эффектом сегодня не применяются. На практике же применение димедрола обусловлено больше его снотворным действием. Ребенок немного успокаивается и при снижении температуры засыпает.
Это препараты, которые входят в так называемую "литическую смесь".

Работники экстренной помощи в качестве "литической смеси" используют для этого анальгин (метамизол натрия, группа НПВП) - жаропонижающее, но-шпу (дротаверин) - спазмолитик-сосудорасширяющее, димедрол - снотворное. Хотя сейчас точится много дисскусий по составу этой литической смеси и целесообразности применения спазмолитика но-шпы и антигистаминного препарата - димедрол, на практике это самый простой и наиболее безопасный метод снижения температуры у детей на догоспитальном этапе.

4. В связи с тем, что при высокой температуре увеличивается потеря жидкости через кожу и легкие, ребенка необходимо обильно поить. Грудничков следует чаще прикладывать к груди или давать им воду. Детям старшего возраста, надо как можно чаще предлагать слабозаваренный чай, разбавленные фруктовые соки и сочные фрукты, простую слабоминерализированную воду без газа. Поощряйте частое питье понемногу (из чайной ложки), насильно заставлять принимать пищу и пить ребенка не нужно, это черевато возникновением рвоты.

Если ребенок в течение нескольких часов в сутки отказывается принимать жидкость, у него могут развиться електролитные нарушения - эксикоз. Для экспресс-диагностики в домашних условиях, лучше всего приобрести в аптеке экспресс-тест на кетоны (ацетон) в моче и регулярно проводить исследование. При положительных результатах и, что уже совсем плохо, при появлении запаха ацетона изо рта - срочно нужно споить ребенку 1-2 ампулы (20-40 мл) 40% раствора глюкозы. Её необходимо заблаговременно приобрести в аптеке на этот случай. И срочно обратитесь к врачу.

5. При "белой" или "мраморной" лихородке больше всего развивается спазм сосудов конечностей. Поэтому для того, чтобы перевести белую лихорадку в розовую необходимо при развитии мраморности кожи сразу же, не дожидаясь скорой помощи, дать но-шпу и ибупрофен, согреть конечности ребенка - одеть теплые носочки, штаники, маечку с длинным рукавом и варежки. Укрыть простым одеялом и приложить к кистям и стопам грелки с теплой водой. Температура воды в грелке должна быть не выше 40ºС. При этом в области головы, шеи и спины обычно сосудистого спазма нет, поэтому тепло одевать всего ребенка нельзя.

В это время внимательно необходимо следить за состоянием спазма капилляров в коже конечностей - как только кисти и стопы станут обычного цвета или розовыми и горячими на ощупь, это будет говорит о том, что сосуды в коже раскрылись и "белая лихорадка" перешла в обычную "розовую". После этого сразу же необходимо снять все теплые вещи и читаем далее.

Что же предпринимать в домашних условиях при "розовой" гипертермии?

При "розовой" лихорадке - ребенка необходимо обязательно раздеть, снять все теплые вещи, в том числе и подгузник. Одеть тоненькие х/б носочки и маечку или распашонку. Только при горячих кистях и стопах можно раздеть полностью и только после того, как начнет действовать но-шпа, и кожа снова станет розовой и горячей, применить очень эффективный способ борьбы с температурой - физическое охлаждение (использования водного или водно-спиртового орошения кожи). Подойдет следующий раствор: теплую воду, подогретую до 40°С (рекомендуется использовать воду в чистом виде у детей раннего возраста), смешать с водкой в соотношении 1:1. Этим подогретым раствором орошать кожу каждые 3-5 мин. до понижения температуры тела до 38-38,5ºС. При этом использовать уксус и втирать раствор в кожу категорически противопоказано.

При испарении спирта с поверхности кожи происходит отбор лишнего тепла. Обычно, при правильном применении данного метода температура хорошо снижается и поэтому можно существенно снизить дозы ибупрофена.

ВНИМАНИЕ!!! Не стоит забывать о том, что водно-спиртовые орошения необходимо использовать в крайнем случае. Только лишь у детей старше 3х лет и при "розовой гипертермии" при неэфективности средних и больших доз ибупрофена. Еще раз напомню, что неэффективность ибупрофена означает отсутствие жаропонижающего эффекта вообще или всего лишь на несколько десятых градуса. А снижение температуры до 37-37,5ºС, как часто говорят родители "всего лишь на 3-4 часа" - это норма.

И помните, что злокачественная гипертермия требует срочной госпитализации и лечение в условиях стационара. Очень часто при этом происходит резкое снижение всасывания из желудочно-кишечного тракта и поэтому пероральный прием медикаментов становится неэффективным вообще.

Также нужно оценивать насколько терапевтический эфект от водно-спиртового орошения будет преобладать над негативным воздействием этилового спирта, который в небольшом количистве, но все же всёсётся через кожные покровы. Этот метод рекомендован у детей старше 3х лет и только тогда, когда применение спиртового раствора предотвратит развитие судорог на фоне высокой (более 39,5-40ºС) температуры и внимание - только при "розовой гипертермии". Применение данного метода при бледной гипертермии категорически ЗАПРЕЩЕНО!!!. Это только усугубит состояние ребёнка.

Сколько раз можно применять жаропонижающее?

Не стоит забывать о том, что все лекарственные препараты имеют свое время действия, и подъем температуры через 3-4 часа неизбежен.

Очень часто мамы спрашивают - как чередовать жаропонижающие препараты с целью снижения их негативного воздействия на организм ребенка. Из официально разрешенных ВОЗ к применению жаропонижающих препаратов у детей, выделяют лишь ибупрофен и парацетамол. Они наиболее безопасные, эффективные и имеют наименьшее количество побочных действий и осложнений с точки зрения доказательной медицины.

Ибупрофен (ибуфен) - нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), кроме жаропонижающего имеет еще и сильное противовоспалительное, и анальгезирующе действие, как центральное, так и перефирическое. В отличае от парацетамола, ибупрофен не образует токсические продукты распада. Ибупрофен имеет более выраженный терапевтический индекс чем у парацетамола примерно в 4 раза больше.

Парацетамол (ацетаминофен) - относится к группе центральных ненаркотических анальгетиков, который обладает анальгезирующим, жаропонижающим и незначительным противовоспалительным эффектом.

У некоторых авторов есть информация, что жаропонижающий эфект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг.

Таким образом ибупрофен наиболее отвечает критериям безопасности и эффективности, его действие подтверждено доказательной медициной. Поэтому применение ибупрофена без чередования с парацетамолом целиком оправдано. Так же он рекомендуется как жаропонижающий препарат в поствакцинальном периоде.

В инструкциях к препаратам всегда указываются суточные дозы и интервал приема. В основном это делается для того, чтобы защитить фармпроизводителя от судебных исков больных и их родственников. На практике же терапевтические разовые дозы существенно занижены и учитывая период выведения препарата из организма, при показаниях (в нашем случае высокая температура) можно и даже нужно использовать только ибупрофен повторно при каждом возникновении гипертермии.

Также, если правильно и умело чередовать медикаментозные и физические методы снижения температуры, можно значительно снизить суточные дозы жаропонижающих препаратов, которые не совсем безобидные и имеют свои побочные эффекты.

Ректальные свечи и гомеопатические препараты

Говоря об испльзовании различных видов жаропожающих препаратов у детей, хочу несколько слов сказать об использовании такой формы лекарственных препаратов как свечи ректальные.

Свечи чаще всего применяются в случаях, когда ребенок совсем маленький или когда у него рвота. Применять этот метод следует в основном только в случае неэффективности приема препаратов через рот (рвота или беспокойство у ребенка).

Сегодня существует огромное множество жаропонижающих препаратов в виде ректальных свечей. Для правильного понимания вопроса о чередовании лекарственных препаратов, с целью снижения доз нестероидов необходимо понимать, что находится в свечах и как действует.

Условно ректальные свечи можно разделить на несколько груп: нестероидные противовоспалительные НПВП (ибупрофен, парацетамол и т.д.), интерфероны и гомеопатические (в состав входят растительные компоненты).

- НПВП содержащие ибупрофен - ибуфен, нурофен;
- НПВП содержащие парацетамол - эфералган, цефекон;
- интерфероны - генферон, виферон (эффективность не доказана);
- гомеопатические препараты - вибуркол (эффективность не доказана).

Основное правило постановки ректальных свечей заключается в том, что перед ее постановкой ребенку обязательно необходимо поставить двукратную клизму с целью опорожнения прямой кишки от содержимого. Иначе всасывание в ней не происходит и создается иллюзия неэффективности жаропонижающего препарата.

Гипотермия (охлаждение) головного мозга - профилактика судорог

Одним из основных, и обязательным мероприятием при гипертермии любого вида, является защита головного мозга ребенка от перегревания.

Для этого используют замороженные контейнеры с хладагентом или лед из морозильной камеры. Предварительно хладагент необходимо завернуть в сухое вафельное полотенце в один-два слоя и положить холод на расстоянии 1-2 см возле волосистой части головы малыша. При злокачественных гипертермиях, не поддающихся лечению, в стационарах применят контейнеры с хладагентом на магистральные сосуды через сухое полотенце (подмышки и паховые области). Это охлаждает саму кровь непосредственно в крупном сосуде.

Данную процедуру следует применять лишь при повышении базальной температуры выше 40,5-41ºС для предупреждения судорог вызванных гипертермией.

ВНИМАНИЕ!!! Непосредственный контакт контейнера с хладагентом с кожей вызовет спазм сосудов и отморожение в месте его применения. Обязательно используйте сухое полотенце. Будьте внимательны.

Надеюсь после прочтения данной статьи вы будете более осознанно подходить к лечению простудных заболеваний и как действовать в критической ситуации при гипертермии. Оставляйте свои вопросы в комментариях в социальных сетях.

Врач медицины неотложных состояний
© Сергей Баранник

Более детально о лихорадках и применении жаропонижающих препаратов читайте в статье Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar "Лихорадка и применение жаропонижающих у детей" на сайте American Academy of Pediatrics.

Эта статья открытого доступа в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая позволяет использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа была правильно указана. При копировании или любом другом использовании материала статьи или ее части - активная ссылка на статью обязательна.

Понравился материал - не забудьте поделиться с друзьями и поставить "Лайк" -

Поддержать проект "EMS Ukraina.info" -