Обгрунтування залучення лікарів на гелікоптерах в екстренній медицині

Д. Нарди (Удіне, Італія)

У Європі та США травми є основною причиною смерті молодих людей. Під час дорожньо-транспортних пригод (ДТП) в Європі щорічно гинуть від 40 до 50 тисяч чоловік і до 150 тис. залишаються інвалідами. Велика кількість жертв приносять виробничі і спортивні травми. Серед загиблих майже одну третину складають загиблі молодше 24 років. При цьому великої кількості смертей можна уникнути. За даними різних авторів показник сприятливих результатів може досягати 33-73% (1-3).

У двох недавніх дослідженнях, проведених Daly (4) і Gorman (5) на території Англії та Уельсу, показано, що найбільша кількість смертей спостерігається на догоспітальному етапі. Ці дані збігаються з результатами недавнього статистичного скринінгу, який був проведений на північному сході Італії на території з мільйонним населенням (6). Літературні дані вказують, що від 15 до 35% пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою гинуть ще до надходження в стаціонар від вторинного пошкодження головного мозку внаслідок гіпоксії та тяжкої гіповолемії (7). Зниження показників летальності та захворюваності від травматичних пошкоджень є найбільш пріоритетним напрямком розвитку охорони здоров'я в усьому світі. Останнім часом у багатьох країнах для поліпшення травматологічної допомоги використовують інтегрований підхід, що включає в себе як організацію спеціалізованих травматологічних центрів, так і вдосконалення медичної допомоги на догоспітальному етапі.

Травма відноситься до розряду тих ситуацій, де фактор часу грає вирішальне значення. Тому всі дії з порятунку пацієнта повинні проводитися з його суворим обліком. При цьому головним завданням з одного боку є профілактика розвитку гіповолемії, гіпоксії, гіперкапнії і ацидозу, а з іншого - якнайшвидша доставка потерпілого в медичний центр, для надання необхідної хірургічної допомоги. Якщо пацієнт, який опинився жертвою події в місті, зазвичай швидко потрапляє в добре оснащений лікувальний заклад, і час перебування на догоспитальному етапі можна скоротити, то в сільській місцевості пацієнт повинен отримати адекватну терапію ще до початку транспортування. гелікоптер в даній ситуації має незаперечну перевагу перед машиною швидкої допомоги, оскільки дозволяє спеціально навченої бригаді потрапити на місце події і приступити до надання медичної допомоги значно швидше. Однак через високу вартість використання гелікоптера, зона, яка обслуговується однією бригадою, зазвичай досить велика.

Останнім часом гелікоптери з кваліфікованими лікарями знаходять все більш широке застосування в екстреній медицині. З одного боку це дозволяє здійснити більш швидке і безпечне транспортування пацієнтів, які перебувають в критичному стані, з іншого - негайно доставити кваліфікований медичний персонал до місця події. Оскільки вартість використання гелікоптера дуже висока, з позицій оцінки співвідношення ціна-користь - доцільна організація спеціальної Екстреної гелікоптерної медичної служби (ЕГМС). Областю, де використанню гелікоптера надається вирішальне значення, є невідкладна травматологія, в зв'язку з чим ми постараємося показати, наскільки важливу роль відіграє використання рятувального гелікоптера для поліпшення результатів надання допомоги лікарями на місці важкої травми.

Перш ніж приступити до обговорення питань організації Екстреної гелікоптерної служби потрібно визначитися за двома пунктами:

1) Яким є можливе число пацієнтів, які можуть виграти від використання спеціалізованих реанімаційних заходів (СЛР), на підставі зниження показників інвалідності та летальності?

2) Які терапевтичні заходи на місці події могли б знизити летальність і захворюваність і які в зв'язку з цим фахівці можуть гарантувати проведення найбільш ефективних методів екстреної допомоги?

Дивно, що дані з цього питання, як правило, дуже нечисленні, а нерідко навіть суперечливі.

Доцільність і диспетчерська служба

Досліджень, що стосуються епідеміології важких травм, в Європі є вкрай мало. В роботі Gordman і співавт.(5), де визначення важка травма застосовувалася до пацієнтів з ISS>15, автори вказують цифру 1088 пацієнтів на рік при населенні 3,2 млн., Що становить 340 постраждалих на мільйон населення на рік. У нашому дослідженні, проведеному на північному сході Італії (6), де проводився облік тих пацієнтів, хто вижив, даний показник дорівнював 385 на мільйон, при цьому летальність склала 30,8%. Відсоток захворюваності відповідав даним, опублікованим Spaite (8) в штаті Арізона, який використовував ту ж методику підрахунку (32,6%) і Demitriades в штаті Каліфорнія (9). Таким чином стало ясно, що пацієнти з ISS>15, показник летальності яких досягає 30%, якраз є тими, для кого введення передової системи догоспитальной підтримки життєво-важливих функцій (реанімаційних бригад), найбільш необхідно. При цьому організація травматологічної бригади, навченої прийомам СЛР, матиме сенс при показнику, що становить 300-400 постраждалих на 1 млн. в рік.

Багато хто з пацієнтів, які отримали травми, гинуть відразу, до прибуття рятувальників, внаслідок важких ушкоджень мозку, серця або великих судин. Відсоток тих, хто гине на місці травми у великій мірі залежить від характеру транспортних засобів, використання таких методів безпеки, як ремені і пневматичні подушки безпеки.

Епідеміологічні дослідження, які проводилися в той час, показують чіткий зв'язок між числом потерпілих з ISS>15 і загиблими на місці. Це співвідношення становить приблизно 2:1. В системі сортування постраждалих не існує ефективного способу, який дозволив би відокремити тих, хто вже помер, від тих, хто потребує термінової реанімації. У зв'язку з цим кількість тих постраждалих, хто гине на місці має бути включено в показник, який визначає доцільність організації ЕГМС. При цьому розрахункове число збільшується до 500-550 чол./млн./рік.

ЕГМС в змозі врятувати лише частину важко травмованих пацієнтів, так як більшість з них в Європі функціонують тільки в світлий час доби, а гелікоптер може здійснити посадку в умовах міста далеко не скрізь. У зв'язку з цим економічна доцільність організації ЕГМС існує тільки на територіях, де є високий показник числа жертв від важких травм. Крім того, найбільша ефективність ЕГМС може бути досягнута тільки при включенні її в систему, управління роботою наземної швидкої допомоги.

Одним з найбільш важливих питань в роботі медичної системи екстреної допомоги (EMS) є визначення критеріїв відправлення на виклик відповідної бригади. При цьому великого значення набуває розробка якісного і чіткого протоколу виклику рятувального гелікоптера. Критерії відправки на виклик цієї бригади повинні бути високоспецифічні, оскільки негайна доставка висококваліфікованих фахівців на місце події має вирішальне значення. Однак специфічність прийнятих критеріїв не повинна бути занадто вузькою, так як така бригада є, як правило, в однині і її відправка коштує великих грошей. Якщо вона прибуває за викликом менш кваліфікованої бригади (вторинний виклик), то затримка в наданні кваліфікованої екстреної допомоги знижує шанси на успіх реанімації.

Відправлення на виклик відповідної бригади залежить від диспетчера. Диспетчер повинен володіти певними знаннями і досвідом спілкування для того, щоб правильно оцінювати отриману інформацію. Відомо, що у випадках дорожньо-транспортних пригод надмірна емоційність зазвичай призводить до зайвої драматизації ситуації. Тому дані про характер події надають більш надійну інформацію, ніж описи клінічної ситуації некомпетентного в питаннях медицини свідка. В одному з проспективних досліджень (10) ми показали, що в тих випадках, коли в якості оцінки використовується характер самої пригоди, а не клінічні керитерії, відсоток точного оцінювання ступеня важкості нещасного випадку диспетчером збільшувалося більш, ніж у двічі.

Провівши статистичний аналіз ми склали список пригод, характер яких відповідає в більш ніж 20% випадків з наявністю постраждалих з тяжкістю ураження з ISS>15% і летальними випадками на місці. Поріг 20% від реального події був обраний для того, щоб визначити критерії відправки на виклик рятувального гелікоптера. Ці критерії представлені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Критерії використання ЕГМС

1. ДТП на автомагістралі;
2. Необхідність вилучення постраждалого з-під уламків;
3. Лобове зіткнення в заміській зоні;
4. Залучення більше 2 транспортних засобів;
5. Пішохід, збитий машиною;
6. Велосипедист, збитий машиною;
7. Мотоцикл;
8. Важкі машини;
9. Подія за межами дороги;
10. Падіння з висоти більше 5 метрів;
11. Важкий виробничий випадок

Згідно з протоколом, в кожному з випадків, зазначених у списку, на виклик негайно відправляється ЕГМС. Екстрена гелікоптерна бригада знаходиться в стані постійної готовності і протягом 2 хвилин має піднятися у повітря. Перевага цієї моделі автоматичної активації дозволяє значно скоротити час приведення в дію ЕГМС, що скорочує термін початку реанімаційних заходів. Недоліком цієї моделі є збільшення числа "помилкових" вилетів, що збільшує витрати. Для того, щоб уникнути зайвого витрачання коштів, необхідно вести постійний облік відсотка цих "хибних використань" для оцінки передбачуваної цінності того чи іншого критерію.

Лікування на місці події

Для поліпшення якості догоспитальной допомоги в багатьох службах охорони здоров'я прийнято постійне навчання лікарів та парамедиків більш складним прийомам реанімації, включаючи ендотрахеальну інтубацію, декомпресію напруженого пневмотораксу і установку внутрішньовенного доступу для інфузійної терапії. У США проведено чимало різних досліджень які оцінюють переваги передових методів реанімації в порівнянні з її основними методами. Більшість з них (11) виявилося не в змозі чітко показати перевагу передових методів реанімації на місці на підставі критеріїв підвищення виживаності або скорочення термінів перебування в стаціонарі. У Європі, навпаки, більшість вважає, що догоспітальному використання передових методів реанімації має першорядне значення в зниженні захворюваності в результаті травм (12).

У регіональному статистичному дослідженні (6), де аналізувалися всі випадки отримання травм за шестимісячний період, ми побачили дуже значне зниження летальності в групі пацієнтів, де застосовувалася ЕГМС з використанням стратегії СЛР.

Існує кілька можливих пояснень цим невідповідностям. У США велике число травм складають проникаючі поранення від вогнепальної або холодної зброї, тоді як в Європі більшість складають тупі травми. В роботі Lerer (13) було продемонстровано, що головним для виживання пацієнтів з проникаючими пораненнями є якнайшвидше транспортування потерпілого в лікувальну установу будь-яким транспортом, включаючи приватний. Догоспітальна підготовка пацієнтів з пораненнями серця або великих внутрішньогрудних судин може стати тільки втратою часу, і передові методи реанімації не дають позитивного результату (14). Однак є й інше пояснення. Медичні бригади у всьому світі використовують однакове тлумачення спеціалізованих реанімаційних заходів (СЛР), хоча протоколи їх проведення різні.

Schmidt з співавторами (15) ретроспективно оцінив результати "гелікоптерного транспортування з місця події" на підставі результатів надання допомоги пацієнтам з множинними пошкодженнями. Проведено порівняння двох різних систем, що застосовуються в Німеччині і США. У дослідження були включені 221 пацієнт в Німеччині і 186 в США. Для порівняння враховувалися механізм пошкодження, вік, середня ISS. ISS розподілу і число важких пошкоджень по частинами тіла. На подив, число ендотрахеальних інтубацій в Німеччині виявилося в три рази вище (37,1% проти 13,4%), число торакальних декомпресії на місці події було 10% проти 5%, обсяг інфузійної терапії під час догоспитальной стабілізації виявився вдвічі вище (1 800 мл. проти 825 мл.). Хоча тією та іншою групою заходи оцінювалися як СЛР, по суті вони значно відрізнялися один від одного. Це пояснюється відмінністю прийнятих стратегій надання медичної допомоги на місці події.

Точне визначення поняття СЛР в екстреній травматології має важливе значення. Для того, щоб зрозуміти найбільш прийнятний спосіб організації догоспитальной служби надання першої допомоги постраждалим, необхідно визначити які СЛР-процедури необхідні при наданні першої допомоги і які знання і кваліфікація потрібно для цього.

АВС

А - В одному з недавніх проспективних досліджені, метою якого було встановити потенційну користь СЛР на території з населенням 1 млн. жителів в Північній Ірландії, McNicholl (16) підрахував приблизну кількість інтубацій, яка склала 30 випадків на рік. Потенційними "кандидатами" для інтубації на місці події в цій роботі вважалися тільки пацієнти з клінікою апное і знаходилися в коматозному стані, у яких в подальшому мала місце аспірація. Тож не дивно, що летальність серед них склала 85%. Дослідження McNicholl ставить дуже цікаве питання. Якщо погодитися з McNicholl, що тільки 30 пацієнтів на мільйон в рік потребують догоспитальной інтубації, тоді слід визнати, що доцільність введення ЕГМС для проведення СЛР в невідкладних ситуаціях стоїть під великим сумнівом.

Ендотрахеальна інтубація забезпечує захист та прохідність дихальних шляхів і оптимальний режим дихання. У дослідженні, проведеному в Техаському університеті, було показано, що пацієнти з ЧМТ, що знаходилися в комі, яким інтубація була проведена на місці, мали показник виживаності з позитивним неврологічним результатом на 40% вище. Однак прийняти рішення інтубувати на місці далеко не завжди легко. Інтубація у пацієнтів з травмами іноді буває надзвичайно складною. Отже, на відміну від ситуацій із зупинкою серця, коли будь-яке втручання це краще, ніж нічого, неадекватна інтубація може призвести до погіршення стану пацієнта. Чітких показань для її проведення в екстреної травматології не вироблено. Oswalt (17) не так давно показав, що затримка з ендотрахеальною інтубацією призводить до більшого збільшення летальності, ніж передбачалося при використанні методики TRISS у постраждалих з ISS нижче 13.

Керівництво по наданню екстреної допомоги Американського хірургічного коледжу не передбачає застосування препаратів для вступної анестезії та м'язових релаксантів. Без цих препаратів проводити ШВЛ у пацієнтів з важкою травмою вкрай складно і не завжди можливо. Цим пояснюється значна різниця в числі повідомлень про інтубації в США і Європі. Vilke (18) порівнює назотрахеальну, оротрахеальну зі швидкою індукцією і оротрахеальную без індукції интубацию. В даному дослідженні було показано, що оротрахеальна інтубація зі швидкою індукцією має більший відсоток успіху, менше число ускладнень і кращий результат. Однак застосування нейром'язових блокаторів на догоспітальному етапі в невмілих руках представляє велику небезпеку. У зв'язку з цим стандарти проведення догоспітальної ШВЛ повинні бути не просто добе продуманими, вони повинні бути відмінними.

В - Пневмоторакс є одним з найбільш поширених небезпечних для життя ускладнень важких ушкоджень грудей. В одному з попередніх досліджень ми показали, що недіагностований напружений пневмоторакс став найчастішою усуваною причиною загибелі пацієнтів протягом 30 хвилин після госпіталізації у Відділення екстреної допомоги госпіталю в м. Удіне (Італія) і Центру екстреної травматології на північному сході Італії (3). З 52 пацієнтів, яким відразу при надходженні була проведена комп'ютерна томографія, 50% мали пневмоторакс.

Немає сумніву, що термінова декомпресія напруженого пневмотораксу рятує життя пацієнта і його своєчасна діагностика є важливою складовою частиною стратегії СЛР. Однак спостерігається значна різниця у відсотку пацієнтів з травмою, яким проводилася торакальна декомпресія різними бригадами СЛР (15). В одному з недавніх і дуже цікавих досліджень Лондонського королівського госпіталю наведені дані, що з 3 113 пацієнтів, яким було проведено лікування на місці, 216 (7%) вимагали введення принаймні одного торакального дренажу (19). Лондонська група вважає, що для пацієнтів на ШВЛ проста торакостомія без дренування грудної порожнини є більш простим і надійним методом і має важливі переваги.

С - Іншим питанням, що викликає суперечливі думки, є ставлення до догоспітального проведення інфузійної терапії. Загальноприйнятим вважається введення на місці події кристалоїдів або колоїдів з метою підтримки адекватної перфузії тканин головного мозку і міокарда добре оксигенованою кров'ю. До сих пір суперечливим є питання про те, які інфузійні розчини слід для цього застосовувати. Багато хто намагається переглянути загальноприйняту тактику проведення інфузійної терапії на догоспітальному етапі.

Kaweslie Sise (20) проаналізував ефект догоспитальної інфузійної терапії. На підставі спостережень за 6 855 вижившими пацієнтами автор прийшов до висновку, що проведення інфузійної терапії на догоспітальному етапі ніяк не відбивається на показнику летальності. В одному з останніх досліджень Bickell (21) порівняв негайні реанімаційні заходи з використанням інфузійної терапії і без неї на 598 пацієнтах, у яких спостерігалося зниження артеріального тиску при проникаючих пораненнях тулуба. Пацієнти, які не отримували інфузій перед хірургічним лікуванням, мали нижчу летальність (30% проти 38%) і меншу кількість ускладнень (23% проти 30%). Однак, ці результати відносяться до пацієнтів зі зниженням артеріального тиску і проникаючими пораненнями, яким була надана негайна хірургічна допомога. Крім того, в тому і в іншому дослідженні обсяг інфузії в догоспітальній фазі (менше 1 л кристалоїдів в середньому) був недостатнім для того, щоб усунути серйозну гиповолемию.

Більшість постраждалих в дорожньо-транспортних пригодах становлять пацієнти з ЧМТ. Було показано, що як гіпоксія, так і гіпотензія значно погіршують результат при ЧМТ (22). Без сумніву, недостатня корекція гіповолемії може привести до ішемії головного мозку. Згідно керівництва Американського хірургічного коледжу (23) у молодих пацієнтів з травмою гіпотензія розвивається при крововтраті більше 30-40% ОЦК (орієнтовно це 2 000 мл. при 80 кг. ваги). У цьому випадку при використанні кристаллоідів для відновлення об'єму потрібні великі обсяги інфузії.

Однією з великих технічних проблем адекватного об'емзамещенія на догоспітальному етапі є забезпечення максимальної швидкості інфузії. Використання пластикових мішків з розчинами під тиском пов'язане з певним ризиком розвитку повітряних емболій (24), але дозволяє швидко збільшити швидкість інфузії. Мішки під тиском досить корисні при проведенні реанімаційних заходів в польових умовах і під час транспортування пацієнтів гелікоптером, оскільки дозволяють вводити великі обсяги рідин навіть в той момент, коли пацієнта переносять на ношах.

Гелікоптерна служба провінції Фріулі Венеція Гуіл: стратегія і результати

У нашій провінції ЕГМС була організована в серпні 1992. Основною базою її є госпіталь м. Удіне, який обслуговує провінцію Фріулі, адміністративну область на північному сході Італії. Провінція займає площу 7 300 кв. км з 1,2 млн. жителів, переважно сільського населення. Високий стандарт медичної допомоги на догоспітальному етапі забезпечують досвідчені лікарі і парамедики. Екстрена гелікоптерна бригада складається з одного анестезіолога, не менше ніж з 10-річним стажем роботи у відділенні ІТ та реанімації, і 2 сестер з реанімації з досвідом надання догоспітальної допомоги. Прийнята стратегія СЛР представлена ​​в таблиці 2.

Таблиця 2.

Стратегія СЛР

А. Дихальні шляхи і шийний віділ хребта - На місці: оротрахеальна інтубація з використанням швидкої індукції якщо ISS 12 або при наявності гіпоксії (SaО2<90% при FiO2=0,8);
В. Дихання - Агресивне лікування або пневмоторакс;
C. Кровообіг - Агресивна інфузійна реанімація з використанням колоїдів і кристалоїдів через широкий катетер і інфузійний мішок під тиском.

А. Відповідно до прийнятого керівництва пацієнтам з ISS 12 і постраждалиv з важко. гіпоксемією проводилася ендотрахеальна інтубація за методикою швидкої індукції із застосуванням міорелаксантів. Шийний відділ хребта перед інтубацією позиціонувався вручну, а потім стабілізувався спеціальним напівтвердим коміром. За 3 роки фахівцями гелікоптерної бригади на місці було заінтубувано 312 постраждалих. Протягом того ж періоду з 227 пацієнтів з вихідним показником ISS менше 9 були заінтубовані на місці 219 (96%) і лише у 8 випадках інтубація була відстрочена до надходження в стаціонар.

З 84 пацієнтів з ISS в межах від 9 до 12 були заінтубовані 49, а 35 - ні. В інших 21 випадках інтубації на догоспітальному етапі показник ISS не був задокументований. 23 пацієнта, що знаходилися в свідомості, були заінтубувані внаслідок важкої гіпоксемії. Ті пацієнти, яким не була забезпечена надійна прохідність дихальних шляхів, мали більш високий відсоток ускладнень: у 3 спостерігалася блювота, у 1 - аспірація. У одного з пацієнтів спостерігалося епілептиформний припадок з важкої гіпоксією, що ускладнилася зупинкою серця. Після проведення реанімаційних заходів стан його поліпшився. У групі пацієнтів, яким була проведена ендотрахеальна інтубація, ускладнень відмічено не було.

В. Пацієнтам з травмою грудної клітини, у яких були ознаки гіпоксемії і/або гіпотензії і з наявністю підшкірної емфіземи або односторонньої гиповентиляції, проводився експлоративний торакоцентез на місці. Якщо виявлялася наявність повітря під тиском, проводилася декомпресія за допомогою 2.2 мм дренажу через великий троакар, з'єднаного з клапаном Хаймліка. Необхідність проведення грудної декомпресії на місці була піддана аналізу в статистичному дослідженні, яке проводилося з серпня 1994 по травень 1995 г. У 17 пацієнтів з 625 (3%) був діагностований напружений пневмоторакс і виконана грудна декомпресія. Двосторонній торакальний дренаж був накладений у 3 випадках. Незважаючи на всі вжиті заходи, щоб діагностувати і провести лікування пневмотораксу на місці події, у 5 пацієнтів він не був розпізнаний лікарем гелікоптерної бригади і грудна декомпресія була виконана відразу після надходження у відділення ІТР.

Результати цього дослідження доводять, що відсоток розвитку напруженого пневмотораксу досить великий і вимагає термінового проведення на місці. Одне з недавніх досліджень, проведених Лондонської групою (19), ще раз підтвердило цю думку.

С. Відповідно до прийнятої інструкції всім пацієнтам з тупою травмою при наявності гіпотензії повинна проводитися інфузійна терапія колоїдами і кристалоїдами з використанням мішків з розчинами під тиском. Мета полягає в підтримці систолічного АТ не нижче 90-100 мм рт. ст. Обов'язковою в даному випадку вважається використання не менше 2 великих вен.

В даний час проводиться проспективне дослідження, до якого включаються пацієнти з тупою травмою і низьким артеріальним тиском. За перші 6 місяців спостереження було зареєстровано 36 пацієнтів з АТ нижче 90 мм рт. ст. У 4 з них АТ не визначалося зовсім. Середній обсяг інфузій на догоспітальному етапі склав 1 848 мл (0-5 600), в тому числі середній обсяг кристалоїдів дорівнював 863 мл (0-3 800), колоїдів - 985 (0-3 000). На догоспітальному етапі загинув лише 1 пацієнт...

Протягом перших 3 років гелікоптерними бригадами було виконано 3 579 викликів, з них 2 726 (75%) вильотів на місця і 856 (25%) міжгоспітальних перевезень важких хворих. У 888 (32,6%) випадках надавалася допомога пацієнтам з легкими травмами. Такі виклики трактувалися як "необгрунтовані". В достатньому обсязі допомога надавалася на місці 2 423 пацієнтам. У 227 (9%) випадках з них спостерігалася зупинка серця. У 134 випадках реанімація не проводилася у зв'язку з анатомічною важкістю ушкоджень. 93 пацієнтам реанімаційні заходи були розпочаті ЕГМС. Успіх був досягнутий в 31 (33%) випадку. Хоча більшість з цих пацієнтів загинули протягом 48 годин після надходження в стаціонар. 5 були переведені з відділення ІТ, 3 - виписані додому. У одного був значний неврологічний дефіцит, двоє виписані з хорошим неврологічним результатом. 16 річного підлітка, котрий переніс зупинку серця в результаті падіння з мотоцикла, було реанімовано протягом 15 хвилин, він знаходився в стані шоку. В подальшому у нього було діагностовано смерть мозку і його органи, включаючи серце, були використані в трансплантології. Дані щодо результатів реанімації, проведених пацієнтам з важкою травмою, не вселяють оптимізму (25), однак наш досвід використання гелікоптера вказує на те, що швидка доставка бригади на місце події дозволяє домогтися дивовижних результатів реанімації. Це означає, що дане питання вимагає подальшого вивчення.

479 постраждалих з 2 423 (19,8%) вимагали негайної госпіталізації у відділення ІТР. 6 пацієнтів загинули під час транспортування в госпіталь. У 1995 році в нашому регіоні більше 50% пацієнтів, що отримали важку травму (ISS>15), була надана допомога на місці події ЕГМС. Цей відсоток навіть вище (80%), якщо врахувати, що гелікоптер вилітає тільки в світлий час доби. У статистичному дослідженні, проведеному в міжгоспітальному травматологічному центрі, була проведена оцінка ефективності стратегії СЛР. Було доведено, що показники догоспитальної і госпітальної летальності в групі, де використовувалася ЕГМС, були значно нижче тієї, де допомога надавалася звичайною бригадою швидкої допомоги. Середнє перебування у відділенні ІТР у цієї групи пацієнтів теж було коротше. Відсоток аутопсично доведеною запобіжної летальності скоротився в 3 рази (3).

Вартість

Регіональна ЕГМС використовує малий двухтурбінний гелікоптер. Щорічний бюджет становить 1,5 млн. доларів, включаючи оплату праці лікарям і податкові виплати. Польотний час "помилкових" викликів дорівнював у 1994 році 3 763 хв. за всі 12 місяців, що склало суму в 22,1 тис. доларів. Ці додаткові витрати на помилкові вильоти були викликані нашим прагненням почати реанімаційні заходи на місці події якомога швидше і пов'язані з нашою специфікою організації диспетчерської служби. Сума цих витрат склала 1,5% загального бюджету утримання ЕГМС.

Пацієнти з важкою травмою, які вимагали проведення ШВЛ доставлені гелікоптером, перебували у відділенні ІТР менше (11 днів проти 12). Скорочення перебування у відділенні ІТР дало додаткову економію в 522 тис. доларів в загальному відсотку витрат на невідкладну травматологію (25), що склало більше 30% річного бюджету.

Сподобався матеріал - не забудьте поділитися з друзями та поставити "Лайк" -

Умовні скорочення

ISS (Injury Severity Score) — шкала тяжкості травм (ISS - Injury Severity Score), запропонована Becker з співавторами в 1974 році, враховує анатомо-топографічні пошкодження;
ЕГМС - Екстрена гелікоптерна медична служба;
СЛР - серцево-легенева реанімація;
ЧМТ - черепно-мозкова травма;
SaО2 - сатурація капілярної крові (насичення) киснем, %;
FiO2 - частка кисню у повітрі (від 0,1 до 1).

ЛІТЕРАТУРА

1. Trunkey DD. (1991) Preventabie mortality in Current therapy of trauma Trunkey D. Lewis F Ed. Philadelphia 1991 (3-10)

2. Cales R.H. (1984) Trauma mortality in Orange County: the effect of implementation of a regional trauma system. Annals of Emergency Medicine 13:15-23

3. Nardi G, Massarutti D, Giordano F el al. (1994) Interhospital transport for severe trauma patients Mutz NJ, Koller W, Benzer H ed Proceeding of 7th European Congress on Intensive Care Medicine Monduzzi Bologna pp 631-639

4. Daly KE. Thomas PR (1992)Trauma deaths in the South West Thames region. Injury 23: (6) 393-396

5. Gorman DF, Teanby DN, Sinha MP et al (1995) The epidemiology of major injuries in Mersey region and North Wales. Injury 26: (1) 51-54

6. Nardi G, Massarutti D. Muzzi R et al. (1994) Impact of emergency medical helicopter service on mortality for trauma in Nort-East Italy A regional prospective audit. European J Emerg Med (1) 69-77

7. Champion RH, Sacco W (1991) Triage of trauma victims In: Current therapy of trauma Trunkey D, Lewis F. Ed Philadelphia 1991 (97-103)

8. Spaite Dw. Tse DJ, Valenzuela TD el al (1991) The impact of injury severity and prehospital procedures on scene time in victims of major trauma. Ann Emerg Med 20 (12) 1299-1305

9. Demelriades D. Belzberg H. Asensio J et al (1995) The impact of a dedicated trauma program on outcome in severely injured patients. Arch Surg 130: 216-220

10. Nardi G, Massarutti D, Kette F et at. (1993) How we activate an emergency helicopter team. A cost benefit analysis. In: Advances in Pain Therapy, Intensive Care and Emergency. Gullo ed. Trieste 1993 (60-67)

11. Sampalis JS, Lavoie A, Williams Jl et al. (1993) Impact of on-site care, prehospital time and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma 34: (2) 256-61

12. Delooz HH. (1991) Organization and implementation of emergency services in the treatment of major trauma. Journal of Neurotrauma 8(suppl.1):S1-S6

13. Lerer LB, Knottenbelt JD (1994) Preventable mortality following sharp penetrating chest trauma J Trauma 37 (1) 6-12

14. Buckman RF, Badellino MM, Mauro LH et al. (1993) Penetrating cardiac wounds: prospective study of factors influencing initial resuscitation. J Trauma 34: (5) 717-725

15. Schmidt U., Frame S B., Nerlich M.L., et al. (1992) On-scene helicopter transport of patients with multiple injuries-comparison of a german and an ameri-can system. J. Trauma 33: 4 (548-553)

16. Me Nicholl BP (1994) The golden hour and prehospital trauma care Injury 25: 251-254

17. Oswalt JL., Hedges JR., Soifer BE (1992) Analysis of trauma intubations AM. J. Emerg. Med. 10: 6 (511-514)

18. Vilke GM, Hoyt DB, Epperson M et al. (1994) Intubation techniques in the helicopter. J Emerg Med 12: (2)217-224

19. Deakin CD, Davies G, Wilson A (1995) Simple thoracostomy avoids chest drain insertion in prehospital trauma J. of Trauma 39: 373-374

20. Kaweski S.M., Sise M.J., Virgilio R.W.: The effect of prehospital fluids on survival in trauma patients. Journal of Trauma 1990;30:1215-1218

21. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE (1994) Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries.

22. Chestnut RM, Marshall LF, Klauber MR (1992) The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 34: 216-222

23. American College of Surgeons: Traumatic shock. Advanced Trauma Life Support 1988; 125-130

24. Pitera R, Hershman Z, Cardoso R et al. (1994) The potential for venous air embolism from one liter crystalloids bags. Crit Care Med 22: 1 (A 21)

25. Rosemurgy AS, Norris PA, Olson SM et al. (1993) Prehospital traumatic cardiac arrest: the cost of futility. J. of Trauma 35: 468-474

26. Singer M, Myers S, Hall G et al. (1994) The cost of intensive care: a comparison on one unit between 1988 and 1991 Int. Care. Med 8: 542-549