Міфи в екстреній медичній допомозі

Brian R. McMurray, USA

Facility Medical Director, Marshall Medical Center ER, заступник голови Американської асоціації лікарів медицини невідкладних станів, інструктор з програм ACLS, PALS, ATLS

 

На даний момент проводиться велика кількість досліджень, які іноді ставлять під сумнів певну кількість постулатів в екстреній медичній допомозі. Щороку іде оновлення підходів до надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі. Безумовно вони повинні враховуватись, оскільки навіть незначні корекції покращують рівень виживання постраждалих.

1. Кисень необхідно давати всім пацієнтам з болем в грудній клітці та задишкою.

Насправді кисень не рекомендовано хворим з болем в грудній клітці, у яких є підозра на гострий коронарний синдром, якщо у нього сатурація не менше 94%. Як показали останні дослідження гіпероксимія може завдати шкоди,оскільки провокує коронарну вазоконстрикцію та відповідно збільшувати площу пошкодження серцевого м’язу (Am Heart J 2009; 158: 371-377; Circulation 2015 Jun 16; 131:2143).

2. Довга спінальна дошка необхідна всім постраждалим внаслідок ДТП чи іншої травми. На даний час накопичилось чимало досліджень стосовно повної іммобілізації травмованих внаслідок ДТП та іншої травми. Раніше безперечним вважалося необхідність проведення повної іммобілізації. Однак зараз виявлено багато недоліків цього підходу.

Мінуси повної іммобілізації на довгій транспортувальній дошці:

- затримка часу - затримка догоспітального часу на 15 хв., збільшує летальність на 20%;
- зростання ризику аспірації;
- зростання зусиль для забезпечення адекватного дихання – зниження ефективності дихання на 15-20%;
- виникнення болю при знаходженні на довгій транспортувальній дошці – зростання кількості непотрібних досліджень, зокрема рентгенографій;
- збільшення тривоги постраждалого;
- значний дискомфорт;
- збільшує внутрішньочерепний тиск, що погіршує стан у постраждалих з ЧМТ;
- приводить до недостатньої діагностики в області шиї – набряк, гематома, відхилення трахеї;
- ускладнює забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, зокрема інтубації.

На даний момент сформовані нові покази та проти покази до використання довгої транспортувальної дошки у постраждалих.

Коли ж використовують довгу транспортувальну дошку:

- тупа травма та порушення свідомості;
- біль в спині та наявність напруги;
- наявність неврологічних розладів (оніміння, моторні порушення , тощо);
- деформації в області хребта;
- високоенергетична травма і наявність значних пошкоджень.

Коли не використовують довгу транспортувальну дошку:

- нормальний рівень свідомості (ШКГ – 15 балів); відсутній біль чи ознаки пошкодження в області спини;
- відсутні неврологічні розлади;
- немає значних травм;
- відсутнє алкогольне чи наркотичне сп’яніння.

Однак, рішення щодо застосування довгої транспортувальної дошки приймається на місці події керівником бригади ЕМД в кожному окремому випадку індивідуально (Prehosp Emerg Care 2014; 18(2):306-314).

 

 

3. Агресивана інфузійна терапія необхідна для всіх травмованих з можливою кровотечею. Відповідно до сучасних підходів допомога травмованому з масивною кровотечею складається з наступного:

-зупинити кровотечу (джгут, тампонування, прямий тиск),
-забезпечення прохідності дихальних шляхів,
- в/в ресусцитація,
- мінімізувати час на місці події.

Мета інфузійної ресусцитації – замінити те, що втратив травмований. Тому якщо втратив кров то дайте кров якомога швидше, якщо втратив кристалоїди дайте кристалоїди (наприклад дегідратація, опіки).

Типи розчинів: кристалоїди – Рінгера лактат, фіз. розчин; колоїди – альбумін, плазма, зараз є дослідження що леофілізована плазма є найкращим колоїдом; кров (цільна кров та її компоненти) рахується що ідеально давати еритроцити, плазму та тромбоцити у співвідношенні 1:1:1.

Зараз безумовну перевагу має підхід гіпотензивної ресусцитації рідинами. Надмірно агресивна інфузійна терапія перед повним контролем кровотечі може призвести до відновлення кровотечі та таких ускладнень як набряк, абдомінальний компартмент синдром, ниркова недостатність, розведення факторів згортання.

Відповідно до нового підходу необхідно зупинити кровотечу, якщо це не можливо (внутрішня кровотеча) – кристалоїди до досягнення показника АТ сист. – 90-100 мм рт.ст. (Ann Surg 2011;253:371 NEJM 1994;331-1105). Інфузійну терапію слід проводити у постраждалих з шоком (низький АТ, відсутність пульсу на периферії, порушення свідомості). Якщо у постраждалого не порушена свідомість та АТ сист. 90 мм рт.ст – необхідно просто забезпечити в/в доступ при цьому немає необхідності проводити інфузійну терапію. Варто уважно моніторувати постраждалого та швидко госпіталізувати у відповідну лікарню.

Якщо є ознаки шоку необхідно: ввести 500 - 1000 мл кристалоїдів, виконати повторну оцінку, повторити введення болюсу інфузійних розчинів якщо є покази. При цьому час на місці події повинен складати менше 10 хв. – лікуйте та оглядайте під час транспортування. Не слід затримувати час догоспітального етапу.

У випадку коли є ЧМТ у постраждалого на перше місце виходить забезпечення достатньої церебральної перфузії - тому необхідно підтримувати АТ сист. на рівні показника не менше 100-110 мм рт.ст. При проведенні інфузійної терапії у дітей слід враховувати їх показники та відповідно підтримувати: до 1 року 60-70 мм рт.ст., 1-10 років – 70 + (вік х2); більше 10 років – як у дорослих 90 мм рт. ст.

4. Найкраще місце для внутрішньокісткового доступу у дорослих – це проксимальна частина великогомілкової кістки. Насправді найкраще місце для встановлення в/к доступу є проксимальна частина плечової кістки, якщо необхідно швидке введення великих об’ємів інфузійних розчинів.

В гомілку фактично можна вводити приблизно 1 л/год, в той же час у плечову кістку швидкість інфузії може бути значно вищою і складати приблизно 5 л/год.

5. Необхідно інтубувати якомога скоріше при зупинці серця. Як показало дослідження рівень виживання у не заінтубованих пацієнтів (дихання маскою з мішком АМБУ) рівень успішних реанімацій був у 2,3 рази більше ніж у заінтубованих. При цьому кінцевий рівень виживання був у 5,5 разів більше у не заінтубованих пацієнтів в порівнянні з інкубованими (Acad Emerg Med 2010 Sep; 17;918-923).

6. Капнографія є додатковим методом дослідження у пацієнтів з зупинкою серця на догоспітальному етапі. Використання показника ETCO2 можна рахувати «революційним», оскільки його використання дає нам можливість отримати одразу три висновки за короткий час:

a. чи ефективна СЛР? - повинна бути більше ніж 12.5 мм рт.ст.;
b. чи є раннє ROSC? Зростання більше ніж на 10 мм рт.ст., раптово;
c. залишається найбільш точним показником визначення правильного розміщення ендотрахеальної трубки при інтубації трахеї.

7. Маневр Valsalva малоефективний при спробі конвертації суправентрикулярної тахіракдії. Насправді, модифікована версія є успішною приблизною у 43% випадків у порівнянні з традиційною методикою, яка успішна приблизно у 17% - на 15 секунд слід підняти ноги на 45 градусів під час того як виконується традиційний маневр.

 

Завантажити документ у форматі pdf - Mat_conf_EMD-u-zoni-ATO.pdf