Cиндром тривалого здавлення.
Для практичного застосування працівниками ЕМД
Рекомендації ITLS 8го видання
Синдром тривалою здавлення є станом, при якому підвищений тиск в обмеженому тканинному просторі викликає зменшення кровотоку, що приводить до гіпоксії і пошкодження м'язів, нервів і судин, а при відсутності лікування - до смерті клітин.
Компартмент синдром
Crush syndrome іноді може розвиватися як вторинне ускладнення, внаслідок масивних внутріфасціальних крововиливів при різних травмах кінцівок. М'язи покриті щільною оболонкою, фасцією, яка не розтягується, і таким чином утворюються множинні обмежені простору - осередки (компартменти). В такому випадку більш логічно застосовувати назву - компартмент синдром.
При травмі в ділянці гомілки ризик розвитку компартмент-синдрому найвищий, хоча даний стан може розвинутися і при травмі передпліччя, стегна, кисті або стопи.
При розвитку набряку в ділянці пошкодження підвищується тиск, який стискає всі структури всередині осередку ураження, в тому числі артерії, вени, нерви і м'язи. У певний момент тиск обмежує венозний відтік. У міру підвищення тиску починає страждати і артеріальний кровотік. З наростанням набряку відбувається пошкодження нервів в результаті здавлення і недостатнього кровопостачання.
Розвиток даних порушень відбувається поступово протягом декількох годин після початкового ушкодження. У разі транспортування між лікарнями дуже важливо провести повторне обстеження і оцінити частоту пульсу і чутливості дистальніше місця травми. У разі підозри на компартмент-синдром можна використовувати підняте положення пошкодженої кінцівки і охолодження льодом, якщо є можливість. Необхідним компонентом протишокової терапії є знеболювання.
Характерними ознаками ранньої стадії є інтенсивний біль (не пропорційно сильний який не відповідає пошкодженню) і парестезії (відчуття оніміння і поколювання).
На пізній стадії компартмент-синдрому з'являються такі симптоми (п'ять Р): pain - біль, pallor - блідість, pulselessness - відсутність пульсації, paresthesia - парестезії і paralysis - параліч.
Розчавлення
Розчавлення є результатом дії зовнішньої сили на тіло потерпілого. Розчавлення грудної клітки призводить до травматичної асфіксії і смерті.
Розчавлена травма кінцівок призводить до безпосереднього пошкодження в основному м'язової тканини і погіршення кровообігу в кінцівках в зв'язку з механічним здавленням судин сторонніми тілами. У пошкоджених тканинах виникає набряк, що ще більше погіршує перфузію. Через недостатню перфузію і за відсутності доставки кисню в тканини відбуваються процеси анаеробного метаболізму, що призводить до накопичення токсичних метаболітів, таких як молочна кислота. Також з пошкоджених тканин виділяються калій і міоглобін, білок, з якого складаються м'язи.
Потрібно враховувати той факт, що при прямому механічному впливі на м'які тканини вони пошкоджуються безпосередньо в момент травми. Після чого виникають як вторинні зміни (компартмент синдром) так і некротичні зміни в непошкоджених тканинах у зв'язку з відсутністю кровообігу.
Кінцівки переносять ішемію до чотирьох годин з моменту порушення кровообігу до загибелі клітин. При низьких температурах (до 0ºС) час до розвитку некрозу може збільшиться, але тканини пошкоджуються вже менш ніж через годину після порушення кровообігу.
Коли циркуляція відновлюється, токсичні метаболічні продукти потрапляють в кровотік і можуть бути причиною порушення функції інших органів. Це так званий синдром тривалого здавлення (crush syndrome). Функція серця як насоса погіршується через ацидоз, гіповолемію та гіперкаліемію і в зв'язку з чим може розвинутися фібриляція шлуночків, а міоглобін, фільтрований і затриманий ниркою, викликає важку ниркову недостатність.
Виникнення синдрому тривалого здавлення є серйозною проблемою під час землетрусів і при будівельних катастрофах.
Діагностика та лікування краш-синдрому
В зв'язку з вираженим болем при синдромі тривалого здавлення з метою профілактики шоку одним із перших лікувальних заходів є знеболювання. Для цього можуть бути застосовані наркотичні аналгетики.
Синдром тривалого здавлення повинен бути ідентифікований при первинному ITLS-огляді як пряма загроза життю. У такому випадку всі дії рятувальників повинні бути зосереджені на реанімаційних заходах - моніторинг серцевого ритму та інфузійної терапії у великих обсягах. Метою якої є підтримка рівня діурезу в межах 0,5-1,0 мл/кг маси тіла/год.
Інфузійну терапію проводять шляхом введення великого об'єму 0,9% розчину NaCl.
Увага! Уникайте використання розчину лактату Рінгера, тому що він містить іони калію.
Введення підлужуючих агентів таких як бікарбонат натрію і осмотичних діуретиків, наприклад Маннитол стимулює діурез і знижує ризик розвитку гострої ниркової недостатності. Додавання бікарбонату натрію (3х50 мЕкв) на 1 літр 5% розчину глюкози забезпечує ізотонічність розчину.
Рекомендована початкова доза бікарбонату натрію становить 1 мЕкв/кг маси тіла, потім інфузії 0,25 мЕкв/кг/год.
Крім того вважається, що бікарбонат натрію викликає підлуження сечі і збільшує екскрецію міоглобіну, що знижує ризик гострої ниркової недостатності.
Якщо можливо, слід почати інфузійну терапію перед спробою вилучення постраждалого з-під здавлюючого предмета.
У зв'язку з небезпекою для рятувальника або іншими факторами такими як низькі або високі температури зовнішнього середовища та ін., виникають ситуації коли введення розчинів або препаратів до вивільнення потерпілого неможливо, в такому випадку слід накласти джгут вище місця пошкодження кінцівки.
Лікування компартмент-синдрому в умовах ЛПЗ полягає у хірургічній декомпресії з фасціотомією. Подібно шоку, компартмент-синдром важливо розпізнати на ранній стадії до розвитку незворотних змін.
NB!
• Слід пам'ятати, що незважаючи на накладення джгута з метою обмеження потрапляння токсинів в системний кровотік, краш-синдром все одно розвинеться, тому необхідно якомога раніше зв'язатися з лікарським персоналом стаціонару і по можливості швидко транспортувати хворого в ЛПУ, проводячи в дорозі безперервне моніторування та інфузійну терапію.
• Слід провести оцінку за алгоритмом АВС, не слід відволікатися на видимі травми кінцівок.
• Винятком з цього правила є масивна кровотеча (тоді слід змінити критерії оцінки на САВС, з огляду на необхідність оцінки прохідності дихальних шляхів і самого дихання).
• Необхідно ретельно оцінювати механізм травми, щоб мати можливість прогнозувати, які саме переломи і ускладнення можуть бути.
• Не слід витрачати час при так званому "золотому часі". Потрібно діяти обережно, але швидко. Пріоритет - рятувати життя, а не кінцівки.
• Іммобілізацію слід виконати в необхідний час. Осьовий скелет слід стабілізувати після первинного ITLS-огляду. Якщо потерпілий знаходиться в критичному стані, перед початком транспортування кінцівки повинні бути імобілізовані.
Бібліографія
International Trauma Life Support for Emergency Care Providers. EIGHTH EDITION. John E. Campbell, MD, FACEP; Roy L. Alson, PhD, MD, FACEP, FAAEM and Alabama Chapter, American College of Emergency Physicians. 2018: 287-303
Greaves, I., K. Porter, and J. E. Smith. “Consensus Statement on the Early Management of Crush Injury and Prevention of Crush Syndrome.” Journal of the Royal Army Medical Corps 149, no. 4 (December 2003): 255–59.
Sever, M. S., R. Vanholder, and N. Lameire. “Management of Crush-Related Injuries After Disasters.” New England Journal of Medicine 354, no. 10 (March 9, 2006): 1052–63.
Завантажити документ у форматі pdf - ITLS-8th-edition_Crash-syndrome.pdf