Синдром длительного сдавления.
Для практического применения работниками ЕМП
Рекомендации ITLS 8го издания
Синдром длительного сдавления является состоянием, при котором повышенное давление в ограниченном тканевом пространстве вызывает уменьшение кровотока, что приводит к гипоксии и повреждению мышц, нервов и сосудов, а при отсутствии лечения - к смерти клеток.
Компартмент синдром
Crush syndrome иногда может развиваться как вторичное осложнение, в результате массивных внутрифасциальних кровоизлияний при различных травмах конечностей. Мышцы покрыты плотной оболочкой, фасцией, которая не растягивается, и таким образом образуются множественные ограниченные пространства - ячейки (компартменты). В таком случае более логично применять название - компартмент синдром.
При травме в области голени риск развития компартмент-синдрома высокий, хотя данное состояние может развиться и при травме предплечья, бедра, кисти или стопы.
При развитии отека в области повреждения повышается давление, происходит сжатие всех структур внутри очага поражения, в том числе артерии, вены, нервы и мышцы. В определенный момент давление ограничивает венозный отток. По мере повышения давления начинает страдать и артериальный кровоток. С нарастанием отека происходит повреждение нервов в результате сдавления и недостаточного кровоснабжения.
Развитие данных нарушений происходит постепенно в течение нескольких часов после первоначального повреждения. При транспортировке между больницами очень важно провести повторное обследование и оценить частоту пульса и чувствительности дистальнее места травмы. В случае подозрения на компартмент-синдром можно использовать приподнятое положение поврежденной конечности и применить охлаждение льдом, если есть возможность. Необходимым компонентом противошоковой терапии является обезболивание.
Характерными признаками ранней стадии является интенсивная боль (не пропорционально сильная которая не соответствует повреждению) и парестезии (чувство онемения и покалывания).
На поздней стадии компартмент-синдрома появляются такие симптомы (пять Р): pain - боль, pallor - бледность, pulselessness - отсутствие пульсации, paresthesia - парестезии и paralysis - паралич.
Размозжение
Размозжение является результатом действия внешней силы на тело потерпевшего. Размозжение грудной клетки приводит к травматической асфиксии и смерти.
Размозжженная ??травма конечностей приводит к непосредственному повреждению в основном мышечной ткани и ухудшение кровообращения в конечностях в связи с механическим сдавлением сосудов инородными телами. В поврежденных тканях возникает отек, который еще больше ухудшает перфузию. Из-за недостаточной перфузии и отсутствии доставки кислорода происходят процессы анаэробного метаболизма, что приводит к накоплению токсичных метаболитов, таких как молочная кислота. Также из поврежденных тканей выделяются калий и миоглобин, белок, из которого состоят мышцы.
Нужно учитывать тот факт, что при прямом механическом воздействии на мягкие ткани они повреждаются непосредственно в момент травмы. После чего возникают как вторичные изменения (компартмент синдром) так и некротические изменения в неповрежденных тканях в связи с отсутствием кровообращения.
Конечности переносят ишемию до четырех часов с момента нарушения кровообращения к гибели клеток. При низких температурах (до 0ºС) время до развития некроза может увеличится, но ткани повреждаются уже менее чем через час после нарушения кровообращения.
Когда циркуляция восстанавливается, токсические метаболические продукты попадают в кровоток и могут быть причиной нарушения функции других органов. Это и есть так называемый синдром длительного сдавления (crush syndrome). Функция сердца как насоса ухудшается из-за ацидоза, гиповолемии и гиперкалиемии в связи с чем может развиться фибрилляции желудочков, а миоглобин, фильтрованный почкой, вызывает тяжелую почечную недостаточность.
Возникновения синдрома длительного сдавления является серьезной проблемой во время землетрясений и при строительных катастрофах. В этих случаях возможно большое количество пострадавших такого типа.
Диагностика и лечение краш-синдрома
В связи с выраженной болью при синтдроме длительного сдавления с целью профилактики шока одним из первых лечебных мероприятий является обезболивание. Для этого могут быть применены наркотические анальгетики.
Синдром длительного сдавления должен быть идентифицирован при первичном ITLS-осмотре как прямая угроза жизни. В таком случае все действия спасателей должны быть сосредоточены на реанимационных мероприятиях - мониторинг сердечного ритма и инфузионной терапии в больших объемах. Целью которой является поддержание уровня диуреза в пределах 0,5-1,0 мл/кг/ч.
Инфузионную терапию проводят путем введения большого объема 0,9% раствора NaCl.
Внимание! Избегайте раствора лактата Рингера, так как он содержит ионы калия.
Введение подщелачивающих агентов как бикарбонат натрия и осмотических диуретиков, например, маннитол стимулируют диурез, что снижает риск развития острой почечной недостаточности. Добавление бикарбоната натрия (3х50 мЭкв) на 1 литр 5% раствора глюкозы обеспечивает изотоничность раствора.
Рекомендованная начальная доза бикарбоната натрия составляет 1 мЭкв/кг массы тела, затем инфузии 0,25 мЭкв/кг/ч.
Кроме того считается, что бикарбонат натрия вызывает ощелачивание мочи и увеличивает выведение миоглобина, что снижает риск острой почечной недостаточности.
Если возможно, следует начать инфузионную терапию перед попыткой извлечения пострадавшего из-под сдавливая предмета.
В связи с опасностью для спасателя или другими факторами такими как низкие или высокие температуры внешней среды и др., возникают ситуации, когда введение растворов или препаратов до высвобождения пострадавшего из под сдавливающего предмета невозможно, в таком случае следует наложить жгут выше места повреждения конечности до извлечения или тотчас после.
Лечение компартмент-синдрома в условиях ЛПУ заключается в хирургической декомпрессии с фасциотомией. Подобно шоку, компартмент-синдром важно распознать на ранней стадии из-за развития необратимых изменений.
NB!
• Следует помнить, что несмотря на наложение жгута с целью ограничения попадания токсинов в системный кровоток, краш-синдром все равно разовьется, поэтому необходимо как можно раньше связаться с врачебным персоналом стационара и по возможности быстро транспортировать больного в ЛПУ проводя непрерывное мониторирование и инфузионную терапию.
• Следует провести оценку по алгоритму АВС, не следует отвлекаться на видимые травмы конечностей.
• Исключением из этого правила является массивное кровотечение (тогда следует изменить критерии оценки на САВС, учитывая необходимость оценки проходимости дыхательных путей и самого дыхания).
• Необходимо тщательно оценивать механизм травмы, чтобы иметь возможность прогнозировать, какие именно переломы и осложнения могут быть.
• Не следует тратить время при так называемом золотом периоде. Нужно действовать осторожно, но быстро. Приоритет - спасать жизни, а не конечности.
• Иммобилизацию следует выполнить в нужное время. Осевой скелет следует стабилизировать после первичного ITLS-осмотра. Если пострадавший находится в критическом состоянии, перед началом транспортировки конечности должны быть иммобилизованные.
Библиография
International Trauma Life Support for Emergency Care Providers. EIGHTH EDITION. John E. Campbell, MD, FACEP; Roy L. Alson, PhD, MD, FACEP, FAAEM and Alabama Chapter, American College of Emergency Physicians. 2018: 287-303
Greaves, I., K. Porter, and J. E. Smith. “Consensus Statement on the Early Management of Crush Injury and Prevention of Crush Syndrome.” Journal of the Royal Army Medical Corps 149, no. 4 (December 2003): 255–59.
Sever, M. S., R. Vanholder, and N. Lameire. “Management of Crush-Related Injuries After Disasters.” New England Journal of Medicine 354, no. 10 (March 9, 2006): 1052–63.
Скачать документ в формате pdf - ITLS-8th-edition_Crash-syndrome.pdf