Мифы в экстренной медицинской помощи

Brian R. McMurray, USA

Facility Medical Director, Marshall Medical Center ER, заместитель председателя Американской ассоциации врачей медицины неотложных состояний, инструктор по программам ACLS, PALS, ATLS

На данный момент проводится большое количество исследований, которые иногда ставят под сомнение определенное количество постулатов в экстренной медицинской помощи. Ежегодно идет обновление подходов к оказанию экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Безусловно они должны учитываться, поскольку даже незначительные коррекции улучшают выживаемость пострадавших.

1. Кислород необходимо давать всем пациентам с болью в грудной клетке и одышкой.

На самом деле кислород не рекомендуется больным с болью в грудной клетке, в которых есть подозрение на острый коронарный синдром, если у него сатурация не менее 94%. Как показали последние исследования гипероксимия может нанести вред, поскольку провоцирует коронарную вазоконстрикцию и соответственно увеличивать площадь повреждения сердечной мышцы (Am Heart J 2009; 158: 371-377; Circulation 2015 Jun 16; 131:2143).

2. Длинная спинальная доска необходима всем пострадавшим в результате ДТП или другой травмы. В настоящее время накопилось немало исследований по полной иммобилизации травмированных в результате ДТП и другой травмы. Ранее бесспорным считалось необходимость проведения полной иммобилизации. Однако сейчас выявлено много недостатков этого подхода.

Минусы полной иммобилизации на длинной транспортировочной доске:

- задержка времени - задержка на догоспитальном этапе до и более 15 мин. увеличивает летальность на 20%;
- рост риска аспирации;
- рост усилий для обеспечения адекватного дыхания - снижение эффективности дыхания на 15-20%;
- возникновения боли при нахождении на длинной транспортировочной доске - рост количества ненужных исследований, в частности рентгенографий;
- увеличение тревоги пострадавшего;
- значительный дискомфорт;
- увеличивает внутричерепное давление, ухудшает состояние у пострадавших с ЧМТ;
- приводит к недостаточной диагностики в области шеи - отек, гематома, отклонение трахеи;
- усложняет обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в частности интубации.

На данный момент сформированы новые показания и противопоказания к использованию длинной транспортировочной доски у пострадавших.

Когда используют длинную транспортировочную доску:

- тупая травма и нарушение сознания;
- боль в спине и наличие напряжения;
- наличие неврологических расстройств (онемение, моторные нарушения и т.д.);
- деформации в области позвоночника;
- высокоэнергетическая травма и наличие значительных повреждений.

Когда не используют длинную транспортировочную доску:

- нормальный уровень сознания (ШКГ - 15 баллов);
отсутствует боль или признаки повреждения в области спины;
отсутствуют неврологические расстройства;
нет значительных травм;
отсутствует алкогольное или наркотическое опьянение.

Однако, решение о применении длинной транспортировочной доски принимается на месте происшествия руководителем бригады ЭМП в каждом отдельном случае индивидуально (Prehosp Emerg Care 2014; 18 (2): 306-314).

3. Агрессиваная инфузионная терапия необходима для всех травмированных с возможным кровотечением. Согласно современных подходов помощь травмированному с массивным кровотечением состоит в следующем: остановить кровотечение (жгут, тампонирование, прямое давление), обеспечение проходимости дыхательных путей, в/в ресусцитация, минимизировать время пребывания на месте происшествия. Цель инфузионной ресусцитации - заменить то, что потерял травмированный на короткое время. Поэтому если потерял кровь, как можно скорее дайте кровь, если потерял кристаллоиды - дайте кристаллоиды (например при дегидратация, ожогах).

Типы растворов для в/в инфузии: кристаллоиды - Рингера лактат, физ. раствор коллоиды - альбумин, плазма, сейчас является исследование что леофилизована плазма является лучшим коллоидом; кровь (цельная кровь и компоненты) - считается идеальным давать эритроцитарную массу, плазму и тромбоциты в соотношении 1:1:1.

Сейчас безусловное преимущество имеет подход гипотензивной ресусцитации жидкостями. Чрезмерно агрессивная инфузионная терапия до полного контроля кровотечения может привести к восстановлению кровотечения и таких осложнений как отек, боль, компартмент синдром, почечная недостаточность, разведение факторов свертывания и т.д.

Согласно новому подходу необходимо остановить кровотечение, если это не возможно (внутреннее кровотечение) - кристаллоиды к достижению показателя АД сист. - 90-100 мм рт.ст. (Ann Surg 2011; 253: 371 NEJM 1994; 331-1105). Инфузионную терапию следует проводить у пострадавших с шоком (низкое АД, отсутствие пульса на периферии, нарушение сознания). Если у пострадавшего не нарушена сознание и АД сист. 90 мм рт.ст - необходимо просто обеспечить в/в доступ при этом нет необходимости проводить инфузионную терапию. Стоит внимательно мониторить пострадавшего и быстро госпитализировать его в соответствующую больницу.

Если есть признаки шока необходимо: ввести 500 - 1000 мл кристаллоидов, выполнить повторную оценку, повторить ввод болюса инфузионных растворов если есть показания. При этом время на месте происшествия должен составлять менее 10 мин. - лечите и осматривайте во время транспортировки. Не следует задерживать время догоспитального этапа.

В случае когда есть ЧМТ у пострадавшего на первое место выходит обеспечения достаточной церебральной перфузии - поэтому необходимо поддерживать АД сист. на уровне показателя не менее 100-110 мм рт.ст. При проведении инфузионной терапии у детей следует учитывать их показатели и соответственно поддерживать до 1 года 60-70 мм рт.ст., 1-10 лет - 70 + (возраст х2) более 10 лет - как у взрослых 90 мм рт. ст.

4. Лучшее место для внутрикостного доступа у взрослых - это проксимальная часть большеберцовой кости. На самом деле лучшее место для установки в/к доступа является проксимальная часть плечевой кости, если необходимо быстрое введение больших объемов инфузионных растворов.

В голень фактически можно вводить примерно 1 л/ч в то же время в плечевую кость скорость инфузии значительно выше и составляет - 5 л/ч.

5. Необходимо интубировать как можно скорее при остановке сердца. Как показало исследование выживаемость у не заинтубованих пациентов (дыхание маской с мешком АМБУ) уровень успешных реанимаций был в 2,3 раза больше чем у заинтубованих. При этом конечный уровень выживаемости был в 5,5 раз больше у не заинтубованих пациентов по сравнению с интубированными (Acad Emerg Med 2010 Sep; 17; 918-923).

6. Капнография является дополнительным методом исследования у пациентов с остановкой сердца на догоспитальном этапе. Использование показателя ETCO2 можно считать «революционным», поскольку его использование дает нам возможность получить сразу три вывода за короткое время:

a. эффективна СЛР? - должна быть больше чем 12,5 мм рт.ст.;
b. есть ли раннее ROSC? Рост более чем на 10 мм рт.ст., внезапно;
c. остается наиболее точным показателем определения правильного размещения эндотрахеальной трубки при интубации трахеи.

7. Маневр Valsalva малоэффективен при попытке конвертации суправентрикулярной тахиракдии. На самом деле, модифицированная версия этого приема является успешной приблизительно в 43% случаев по сравнению с традиционной методикой, которая имеет положительный результат примерно в 17%. На 15 секунд следует поднять ноги примерно на 45 градусов, в то время как выполняется традиционный маневр Valsalva.

Скачать документ в формате pdf - Mat_conf_EMD-u-zoni-ATO.pdf