Нагальні питання реформування системи надання екстреної медичної допомоги України

Реформа ЕМД України - група однодумців для обговорення суті реформи.

Стаття вперше була опублікована як пропозиції щодо реформування системи ЕМД 08.09.2016 року в моєму блозі на іншому сайті. Перейти до статті >>

За Законом України «Про Екстрену медичну допомогу» кожен громадянин України, який перебуває у екстремальному стані має право не тільки на безкоштовне отримання екстреної медичної допомоги від держави, також громадяни мають право і на якісну екстрену допомогу.

Ця стаття має на меті залучити до обговорення проблем реформування Системи Екстреної медичної допомоги провідних фахівців України та закласти якісний фундамент майбутнім перевтіленням.

Вже кілька років точаться гарячі суперечки між працівниками швидкої допомоги, які не бажають нічого змінювати та керівниками галузі охорони здоров’я України. Крім того, деякі медичні працівники є запеклими ворогами реформування не тільки всієї медицини в Україні, а й деяких її напрямків. Один з них – Система надання Екстреної медичної допомоги.

За Законом України «Про Екстрену медичну допомогу» кожен громадянин України, який перебуває у екстремальному стані має право не тільки на безкоштовне отримання екстреної медичної допомоги від держави, також громадяни мають право і на якісну екстрену допомогу.

Щоб рухатися уперед потрібно проаналізувати власну історію функціонування ШМД та взяти найкращій досвід розвинених держав світу.

Так на території колишнього СРСР в тому числі і в Україні, надання екстреної медичної допомоги було на доволі потворному рівні.

Основні проблеми полягали та й мабуть полягають і до нині у тому, що майже на всій території держави:

- були відсутні багатопрофільні лікарні; – виходячи з кількості мешканців районів було створено систему чергових відділень в різних лікарнях ЦЛР, які чергували по різним районам міст (до речі в сільській місцевості такої проблеми немає, бо лікарня одна); – відсутність відділень невідкладних станів (Emergency Department) взагалі в усіх лікарнях; - відсутність нормального транспортного доступу до приймальних відділень та ліфтів у лікарнях; – дуже недооцінена праця лікарів та середнього медичного персоналу.

З метою наближення лікаря до пацієнта, робочі місця бригад ШМД були оснащені мінімальним набором медичного обладнання. В таких умовах лікарі ШМД без необхідного обладнання, без лабораторії – повинні встановити діагноз, визначитись з профілем відділення та ще й з тим, яка лікарня чергує, надати допомогу та найголовніше - це переконати лікаря приймального відділення у тому, що пацієнт повинен лікуватись саму у цій лікарні, бо якщо не переконав – будеш їздити по декільком лікарням поки не візьмуть. Від цього страждають саме пацієнти, бо на досить тривалий час відтерміновувається надання необхідної медичної допомоги.

Крім того чи то для зменшення госпітальної смертності, чи взагалі для її приховування, померлі пацієнти, які доставлялися бригадами швидкої, впродовж першої доби йшли за бригадою ШМД. Тобто лікар бригади ШМД призначався винним у смерті пацієнта в лікарні. Скоріш за все таким чином приховувалися реальні цифри смертності в ЛПЗ.

В період так званого розвитку медицини СРСР в складі багатьох лікарень не було спеціалізованих відділень таких як кардіологія та неврологія. Їх відсутність компенсували введенням до штату ШМД спеціалізованих бригад, які виїжджали на виклики в стаціонари для консультацій хворих, що перебували на стаціонарному лікуванні. До того ж майже в кожному обласному центрі були медичні ВНЗ кафедри яких розташовувалися в цих лікарнях-клініках та не виконували консультативних функцій в повному обсязі.

Ще довго можливо перераховувати всі негативні моменти радянської системи надання ЕМД, про те мова зараз про інше.

Проаналізувавши досвід та саму організацію системи надання ЕМД розвинених держав з’ясувалося, що у США та більшості країн північної Америки декілька лікарів (за різними даними від 3-5 фахівців) знаходяться у відділенні невідкладних станів лікарні, яка приймає всі невідкладні стани в режимі 24/7/365. Оплата праці лікарів досить висока по відношенню до парамедиків та ЕМТ. Тому лікарів в бригадах немає.

В зв’язку з тим, що всі пацієнти все одно поїдуть в лікарню де є відділення екстреної допомоги, суттєво зростає якість обстеження та діагностики в ранні строки захворювання. В таких умовах у складі бригад ЕМД лікар дійсно не потрібен. Місце лікаря у відділенні ЕМД. До того ж оплата праці лікарів у цих країнах коштує дорого.

Служби невідкладної допомоги в цих країнах теж немає. Ї функції виконують сімейні лікарі, які мають добрі комунікації зі своїми пацієнтами, та відділення невідкладних станів лікарень.

В державах Європи на сьогодні існують різні варіанти функціонування такої системи – про те в багатьох державах Франція, Великобританія, Італія та ін. функціонують лікарські бригади зі складом – лікар, парамедик, водій-медичний технік. В Німеччині на швидкій працюють анестезіологи, вони ж - реаніматологи, виїжджають в разі надсклодного випадку де потрібно вводити хворого чи постраждалого у наркоз. Зазвичай лікарі мають позашляховик, який укомплектований всим необхідним для інтенсивної терапії обладнанням і навіть більше.

Існування лікарських бригад зумовлено, наприклад, для початку раннього лікування інфаркту міокарда, або в разі масових уражень за необхідності очолити бригади парамедиків на місці виникнення вогнища масового ураження.

Сьогодні в Україні склалися умови, що велика кількість пацієнтів, які перебувають у невідкладних станах з різних причин, в тому числі і фінансових, відмовляються від запропонованої госпіталізації. Навіть усвідомлюючи фатальні наслідки такої відмови. Тому, наявність лікарських бригад, на мою думку, - це можливість надавати ЕМД вдома та вразі можливості залишити хворого удома, надавши певні рекомендації.

Зваживши всі за та проти, виходячи із власного досвіду роботи на посаді керівника ШМД, пропоную при реформуванні системи надання ЕМД в Україні урахувати наступні проблеми, які на сьогодні є найбільш актуальними.

1. Кадри системи Екстреної медичної допомоги

1.1. Підготовку фахівців системи екстреної медичної допомоги здійснювати лише в медичних вузах України за затвердженою програмою в якій головне місце повинно займати удосконалення практичних навичок. Лікарів, фельдшерів, парамедиків та медичних техніків готувати в медичних університетах та закладах післядипломної освіти лікарів. Для цього потрібно створити профільні кафедри в зазначених Вишах.

1.2. В зв’язку з різним рівнем підготовки для відпрацювання практичних навичок бригад ЕМД в екстрених ситуаціях на цих кафедрах створити симуляційні класи та регулярно проводити кількаденні курси по злагодженню дій членів бригади при проведенні СЛР та інтенсивної терапії за різними напрямками. Це потрібно перш за все для розуміння своєї ролі кожного члена бригади ЕМД. На період навчання давати працівникові оплачувану спеціальну відпустку.

1.3. Для мотивації кваліфікованих працівників працювати в системі ЕМД на до госпітальному етапі підвищити розряд тарифної сітки мінімум на два пункти (або прирівняти до заробітних плат патрульних поліцейських, бо працівники ЕМД надають медичну допомогу в тих самих кримінальних умовах що і патрульні поліцейські).

1.4. В разі потреби (відсутність водія) дозволити медичним працівникам ЕМД, які мають водійське посвідчення та відповідні категорії, виконувати функції водія з додатковою оплатою за керування санітарним транспортом, як доплата за відсутнього працівника. Велика кількість медичних працівників на сьогодні вже мають водійське посвідчення та можуть керувати автомобілем ЕМД.

1.5. Для захисту виїзного персоналу від можливого пошкодження обладнання під час руху або надання екстреної медичної допомоги за будь яких причин, або від агресивних дій третіх осіб внести до Закону України "Про страхування" статті - про обов'язкове страхвання всього медичного і допомоіжного обладнання, засобів зв'зку (радіостанцій, телефонів, планшетів тощо), а також санітарних автомобілів. Ця норма має забезпечити відшкодування в разі пошкодження будь чого, бо робота в екстрених ситуаціях має бути зосереджена виключно на процесі надання ЕМД пацієнту.

1.6. Приділити особливу увагу невідкладним станам які безпосередньо ведуть до смерті хворих. Ввести до шкільної програми та всіх Вишів курс з підготовки базової підтримки життя - BLS, адже від того, чи розпочали оточуючи хворому чи постраждалому, який перебуває у стані клінічної смерті базові реанімаційні заходи, залежить результат вже розширених реанімаційних заходів, які проводитимуться бригадами ЕМД по приїзду на місце події.

2. Диспетчерська служба ЕМД

2.1. Вивести диспетчерські з прийому викликів ЕМД з підпорядкування центрів ЕМД та МК. Перетворити диспетчерську службу ЕМД зі структурного підрозділу центру на окрему складову Системи ЕМД.

2.2. Ввести до класифікатору професій - професію "Диспетчер екстреної медичної допомоги", розробити програму підготовки диспетчерів ЕМД та навчати їх з числа фельдшерів та парамедиків. Дозволити працювати на цих посадах лише медичним працівникам з досвідом роботи на бригадах ЕМД. Створити при кафедрах МНС вузів кілька місячні курси підготовки диспетчерів з числа фельдшерів ЕМД (парамедиків) зі стажем роботи в бригадах ЕМД. Це дасть можливість зменшити час прийому виклику та більш фахово скеровувати бригади ЕМД до місця виклику.

2.3. В зв’язку з тим, що всі пацієнти до та після надання екстреної медичної допомоги будуть продовжувати лікування своїх хронічних захворювань у сімейного лікаря та в разі потреби на третьому спеціалізованому рівні, створити на базі центрів ЕМД єдину медичну базу даних хворих регіону та підключити до неї всі ЛПЗ області. Це дасть змогу більш якісно контролювати якість медичної допомоги та нарешті вирішить питання спадкоємності в роботі бригад ЕМД та ПМСД та ін.

2.4. Створити в Україні єдину систему електронних рецептів та поєднати її з медичною базою хворих.

2.5. Для контролювання виконання хворими призначень сімейними лікарями в майбутньому підключити до цієї бази хворих аптечну мережу з метою контролю придбання та використання медичних препаратів призначених сімейними лікарями. Якщо хворий не придбав жодної упаковки ліків призначених лікарем, то можливо впевнено сказати, що лікування не відбувалося і виникнення загострення хвороби було невідворотнє з вини хворого. Це знадобиться у майбутньому, коли буде впроваджена система медичного страхування, як один з контролюючих та мотивуючих моментів.

2.6. Для відсіювання непрофільних звернень до диспетчерської ЕМД потрібно деяку кількість наявних бригад ЕМД перепрофілювати на бригади невідкладної медичної допомоги та передавати їм всі непрофільні виклики. Забезпечити бригади невідкладної допомоги автомобілями ШМД класу А1 або А2 (в разі необхідності їх можливо залучати для ліквідації масових уражень). В разі виникнення тривалої затримки з обслуговуванням таких викликів як – гіпертонія, гіпертермія без ускладнень та ін. передавати такі виклики до колл-центрів з метою надання медичної допомоги у вигляді поради лікаря по телефону. Цю норму треба внести до Закону України Про ЕМД або затвердити Постановою КМУ (це захистить диспетчерів та медичних працівників бригад ЕМД від судових позовів та скарг на несвоєчасне надання медичної допомоги).

2.7. Для забезпечення кадрами бригад невідкладної допомоги запропонувати тим лікарям з МНС та фахівцям з середньою медичною освітою, які в силу різних причин не зможуть скласти нормативи для роботи на бригадах ЕМД перейти на бригади невідкладної допомоги.

3. Розбудова мережі підстанцій та кількість бригад ЕМД

3.1. Держава повинна гарантувати надання екстреної медичної допомоги хворим та постраждалим. В зв’язку з цим дуже важливим є доступність бригад ЕМД та їх територіальне розташування. На сьогодні, в умовах жорсткого дефіциту державного бюджету кількість бригад на 10 000 населення в різних регіонах України розрахована неправильно. Для цього потрібно НАКАЗ МОЗ України від 15.07.2011р. № 420 «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо розрахунку потреби населення у медичній допомозі» в частині що стосується ЕМД внести відповідні зміни та затвердити норми розрахунку потужності станцій ЕМД постановою КМУ. Даний Наказ МОЗУ майже всюди не враховується при складанні обласних бюджетів. Отже потрібно всім обласним радам, на балансі яких знаходяться центри ЕМД та МК привести до норми кількість бригад ЕМД у відповідності до вищезгаданих законодавчих актів.

З вуст високопосадовців дуже часто останнім часом лунають фрази незрозумілого змісто щодо нормативу забезпеченя бригадами на 10 тис населення. Треба застеригти тих, хто може зробити неправильний крок - бригади скоротять, а кількість непрофільної роботи залишиться на тому ж самому рівні. І швидка стане недоступною саме для тих, хто її потребуватиме.

3.2. Всі лікарські бригади повинні отримати статус бригад інтенсивного лікування. Спеціалізовані бригади в яких працюють анестезіологи, кардіологи, невропатологи та ін. повинні бути перепрофільовані в лікарські бригади інтенсивного лікування. Фах лікарів – медицина невідкладних станів або анестезіологія (як наприклад в німеччині).

3.3. У фельдшерських бригадах повинно працювати не менше двох медичних працівників – фельдшер (парамедик), медична сестра або водій-медичний технік. На сьогодні в значній кількості фельдшерських бригад (більше ніж 90%), що працюють в сільській місцевості та районних центрах на виклики виїжджає лише один медичний працівник, а це робить неможливим виконання протоколів надання ЕМД.

3.4. Окремо слід зауважити, що розгалужена мережа вузькопрофільних лікарень, які використовуються як етап в лікуванні хворих, досить часто потребує переведення хворих до терапевтичних відділень ЛПЗ за місцем мешкання. Для цих потреб у високо-профільних лікарнях мають бути санітарні автомобілі типу А1 або А2 та медичні працівники, які будуть супроводжувати хворих на наступний етап лікування до іншої лікарні терапевтичного профілю.

3.5. Для госпіталізації хворих з дому за направленням сімейного лікаря силами бригад ЕМД потрібно визначити перелік станів (в тому числі транспортування вагітних без ускладнень вагітності для планових строкових пологів) та внести відповідні зміни до КРИТЕРІЇВ розподілу звернень залежно від стану пацієнта на екстрені та не екстрені які затверджені Постановою КМУ від 21 листопада 2012 р. № 1119 «Про норматив прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події». У випадках, коли хронічний хворий із загостренням хвороби направлений сімейним лікарем до лікарні терапевтичного чи іншого профілю, який не потребує надання ЕМД в дорозі та може самостійно пересуватись, повинен добиратися до лікарні власним чи громадським транспортом.

4. Відділення екстреної медичної допомоги - Emergency Department

4.1. Коли у лікарнях будуть створені відділення екстреної (невідкладної) допомоги, які прийматимуть пацієнта від працівників швидкої та надаватимуть їм першу допомогу на госпітальному етапі необхідно передбачити всі можливі варіанти подальшого перебування пацієнтів та створити дорожню карту руху хворих чи постраждалих з цих відділень та строки лікування.

4.2. Потужність відділення екстреної (невідкладної) допомоги повинна розраховуватись з урахування можливих екстрених госпіталізацій хворих чи постраждалих бригадами ЕМД плюс один. Тобто при максимальному навантаженні повинно бути кілька додаткових ліжок.

4.3. Бригади ЕМД не повинні катати хворих чи постраждалих по різним ЛПЗ з метою отримання консультації вузьких спеціалістів. В разі госпіталізації хворого до лікарні саме лікарня повинна надати всю необхідну допомогу, а лікар чи то фельдшер ЕМД не повинні доводити черговому лікарю місцевого ЛПЗ того, що хворий повинен отримувати медичну допомогу в цій лікарні. Якщо лікарня є центральною районною, то всі (крім інфекційних та породілль) хронічні хворі району обслуговування із загостреннями хвороб повинні бути обов’язково прийнятими від бригад ЕМД. Рішення про госпіталізацію в даному випадку приймає лікар ЕМД на підставі неефективності лікування вдома.

4.4. Також відділення екстреної (невідкладної) допомоги повинні бути забезпечені санітарним автомобілем для перевезення хворих після надання ЕМД до інших відділень або лікарень (дуже часто лікарні мають кілька корпусів на великій території, які не сполучаються між собою.

4.5. Не включати до рейтингових показників якості надання медичної допомоги показники смертності у відділеннях екстреної (невідкладної) допомоги. Кожен хворий має право закінчити свій життєвий шлях під наглядом медичних працівників у лікарні.

5. Ліцензування та акредитація закладів системи ЕМД

5.1. В зв’язку з тим, що підрозділи ЕМД повинні надавати екстрену медичну допомогу за будь яких обставин для державних закладів, що надають ЕМД необхідно спростити та прискорити отримання ліцензії на медичну практику та використання наркотичних засобів та прекурсорів. При переоформленні назв закладів, форм власності та ін. і в зв’язку з цим відсутності ліцензії на використання наркотичних засобів та прекурсорів дозволити державним закладам ЕМД використовувати наркотичні препарати за тимчасовим Наказом МОЗ України до повного оформлення всіх необхідних ліцензій.

5.2. Зобов’язати обласні ради відповідною постановою КМУ проводити процедури отримання медичними працівниками Центрів та станцій ЕМД (які прийняті у штат цих закладів та на період їхньої там роботи) дозволів на використання наркотичних засобів за рахунок бюджету обласної громади.

5.3. Проводити акредитацію державних закладів ЕМД не частіше одного разу на п’ять років.

6. Контроль якості медичної допомоги яку надають лікарі ПМСД

6.1. Для покращення якості лікування хворих сімейними лікарями ввести систему бонусів та доплат за кількість непрофільних викликів бригад ЕМД. Тобто в разі якщо хворий часто звертається на ЕМД за медичною допомогою сімейний лікар не отримує жодних бонусів та доплат. Навпаки. Якщо хворий майже не звертається з непрофільними зверненнями до ЕМД сімейний лікар отримує додаткові бонуси та надбавку до заробітної плати за якісне лікування. Звісно, що є певна категорія хворих, які за віком більше потребують соціальної допомоги ніж лікарської, тому ці категоріїї до оцінювання не враховувати в зв'язку із особливостями розумового регресу та деменції.

7. Відповідальність пацієнтів за непрофільні та хибні виклики

7.1. Ввести обов’язкову відповідальність пацієнтів в разі, коли при виклику бригади ЕМД було надано завідомо неправдиву інформацію яка спричинила виклик бригади ЕМД не за профілем. Складання протоколу про хибний виклик в разі встановлення особи покласти на патрульних поліцейських.

7.2. В разі введення обов’язкового медичного страхування всі непрофільні та хибні виклики повинні обліковуватися та впливати на вартість медичної страховки. Тобто якщо хворий чи травмований створив хибний чи непрофільний виклик вартість страхування в наступному періоді повинна підвищуватися.

Сподобався матеріал - не забудьте поділитися з друзями та поставити "Лайк" -