Тестування адреналіну при позалікарняній зупинці серця
Gary Grosman. Ппровідний інструктор Армії оборони Ізраїлю.
Як розповів інтернет-журналу EMS Ukrane.info провідний інструктор Армії оборони Ізраїлю Гарі Гросман (Gary Grosman), маючи понад 30-ти річний практичний та організаційний досвід роботи військовим парамедиком, в багатьох випадках використання адреналіну під час проведення серцево-легеневої реанімації після відновлення спонтанного кровообігу відновлення неврологічного дефіциту відбувалося в невеликій кількості випадків.
Зі слів фахівця, в Америці було проведено дослідження на більш ніж 8 тисяч пацієнтів які пережили стан клінічної смерті і яким під час реанімаційних заходів застосовували адреналін у рекомендованих дозах.
Використання адреналіну була частиною реанімації пацієнтів з зупинкою серця з 1960-х років. Обгрунтування використання адреналіну включає докази досліджень на тваринах і клінічних випробувань у людей, який підсилює судинний тонус під час штучного кровообігу і компресії грудної клітини. Адреналін покращує тиск та перфузію в коронарних артерій, шунтує більше крові до серця і збільшує ймовірність відновлення спонтанного кровообігу.
Однак адреналін в той же час зменшує мікросудинний кровотік в деяких органах, збільшує серцеві арітмії і збільшує потребу міокарду в кисні під час критичної ішемії. Ці шкідливі ефекти можуть призвести до довготривалої дисфункції органу або гіпоперфузії серця і мозку. Незважаючи на десятиліття використання адреналіну, дані про користь препарату в основному пов'язані з суперечливими висновками з високим ризиком упередженості.
Випробування, яке проводили парамедики про яке йде мова, являє собою найбільший набір рандомізованих даних про застосування адреналіну під час позалікарняної зупинки серця. У цьому дослідженні пацієнти з зупинкою серця були рандомізовані на дві групи. Одній вводили парентерально адреналін, а іншій групі вводили фізіологічний розчин, при цьому призначення пробної групи було приховано як від лікуючих команд, так і від експертів за результатами.
Майже 8 тис. пацієнтів, були включені в первинний аналіз впродовж 30 днів. Групи були добре збалансовані щодо більшості базових характеристик. Ці особливості значно знизили ризик упередженості, і це прагматичне дослідження дає найбільш суворі дані про результати лікування пацієнтів з адреналіном на сьогоднішній день.
Пацієнти, які отримали адреналін, мали більш високий рівень виживання впродовж 30 днів, ніж ті, хто отримував плацебо (скориговане відношення шансів, 1,47, 95% довірчий інтервал [CI], 1,09 до 1,97), але загальна виживаність в цьому дослідженні була невтішно мала (3,2% і 2,4% відповідно). Не було явного поліпшення неврологічного відновлення виживших в групі де вводився адреналін в порівнянні з групою плацебо (скориговане відношення шансів, 1,19, 95% ДІ, 0,85 до 1,68), а частка тих, хто вижив з важкої неврологічної недостатністю була насправді вище в групі адреналіну (31,0% проти 17,8%), що викликало стурбованість тим, що деякі з виживших не мали бажаної якості життя. Адреналін стійко поліпшував повернення спонтанного кровообігу (36,3% проти 11,7%), Невелика величина більш високого рівня виживання і відсутності функціонального неврологічного відновлення наштовхує на дискусію про те, чи дійсно адреналін корисний для поліпшення важливих клінічних результатів.
Одним з основних обмежень цього випробування є те, що протокол не контролює і не вимірює внутрішньолікарняні СЛР. Найпоширенішою причиною смерті в стаціонарі є ятрогенное обмеження життєзабезпечення, що може привести до загибелі потенційно життєздатних пацієнтів. І навпаки, лікування груп може ускладнюватися, щоб лікувати або зменшувати травми у самих хворих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, тим самим зводячи до мінімуму відмінності, викликані догоспитальной терапією. Вимірювання або регламентація стаціонарного лікування є важким і дорогим, але деякі дослідження показали, що це можливо.
Успіх цих випробувань підтверджує включення таких даних або протоколів в стандартну частину будь-якого дослідження за участю пацієнтів, які важко хворі, хоча ця ідея суперечить перевазі сучасних, більш простих прагматичних настанов.
Переваги використання адреналіну під час зупинки серця можуть залежати від часу початку електрокардіографічного моніторування ритму і від дози. Що стосується часу, то парамедики починали введення адреналіну у середньому через 21 хвилину після екстреного виклику, що трохи перевищує інтервал в інших позалікарняних дослідженнях. Цей час різко відрізняється для внутрішньолікарняної зупинки серця, коли адреналін в середньому призначають через 3 хвилини після початку реанімації і ці результати не слід екстраполювати на дане дослідження. Ефект застосування дуже раннього введення адреналіну при позалікарняній зупинці серця залишаються невідомими і може бути неможливим для тестування за допомогою існуючої системи доставки парамедиків на місце пригоди.
Епінефрин підвищував 30-денну виживаність у пацієнтів з фібриляцією шлуночків (скориговане відношення шансів, 2,15, 95% ДІ, 1,13 до 4,09), але мав неясну користь у пацієнтів з критичними аритміями (скориговане відношення шансів 1,33, 95% ДІ, 0,95 до 1,86). Швидке використання адреналіну пов'язано з кращими результатами у пацієнтів з фібриляцією шлуночків під час госпітальної зупинки серця, але раннє введення відразу після першого розряду дефібрилятора пов'язано з гіршими результатами у пацієнтів з критичними аритміями. Критичні аритмії частіше зустрічаються у пацієнтів з серцевими або серцево-судинними причинами зупинки серця, які можуть погіршитися після введення адреналіну.
Також, отримані дані підтверджують той факт, що введення лікарських засобів не повинна конкурувати із затримкою дефібриляції або сповільнювати її проведення, і що адреналін може мати різні ефекти у пацієнтів з різними критичними порушеннями ритму.
Середня (± SD) загальна доза адреналіну в цьому дослідженні становила 4,9 ± 2,5 мг. Більш високі дози адреналіну дають набагато менше додаткового збільшення в поверненні спонтанного кровообігу і не покращують довгострокову виживаність. Ці результати не заохочують вивчення більш високих доз адреналіну, але припускають, що було б бажано отримати більше даних про те, чи можуть менші дози адреналіну сприяти поверненню спонтанного кровообігу з меншою кількістю побічних ефектів.
Незважаючи на потужний вплив на відновлення спонтанної циркуляції після позалікарняних зупинок серця, адреналін давав лише невелике абсолютне збільшення виживання без збільшення сприятливого неврологічного відновлення порівняно з плацебо.
Тепер ми маємо подумати, які додаткові методи лікування після повернення спонтанного кровообігу можуть покращити неврологічне відновлення, чи слід використовувати препарати що впливають на основні порушення серцевого ритму, і чи будуть нижчі дози адреналіну перевершувати за ефективністю неврологічного відновлення більші дози, що будуть застосовані у пацієнтів з позалікарняою зупинкою серця.
Автори статті: Clifton W. Callaway, M.D., Ph.D., and Michael W. Donnino, M.D.
DOI: 10.1056/NEJMe1808255
Джерело статті: The New England Journal of Medcine
Переклад та адаптація колектив авторів інтернет-журналу - EMS Ukraine.info
Матеріал надано для ознайомлення медичним працівникам. Не для комерційного використання. При копіюванні і публікації на інших ресурсах обов'язкове посилання на цю статтю.