Тестирование адреналина при внебольничной остановке сердца

Gary Grosman. Ведущий инструктор Армии обороны Израиля.

Как рассказал для интернет-журнала EMS Ukrane.info ведущий инструктор Армии обороны Израиля Гарри Гроссман (Gary Grosman), имея более чем 30-летний практический и организационный опыт работы военным парамедиком, во многих случаях использование адреналина во время проведения сердечно-легочной реанимации после восстановления спонтанного кровообращения восстановления неврологического дефицита происходило в небольшом количестве случаев.

По словам специалиста, недавно в Америке было завершено исследование на более чем 8000 пациентов переживших состояние клинической смерти и которым во время реанимационных мероприятий применяли адреналин в рекомендованных дозах.

Использование адреналина было частью реанимации пациентов с остановкой сердца с 1960-х годов. Обоснование использования адреналина включая доказательства исследований на животных и клинических испытаний у людей, который усиливает сосудистый тонус во время искусственного кровообращения и компрессии грудной клетки. Адреналин улучшает давление и перфузию в коронарных артерий, шунтирует больше крови к сердцу и увеличивает вероятность восстановления спонтанного кровообращения.

Однако адреналин в то же время уменьшает микрососудистый кровоток в некоторых органах, увеличивает риск возникновения аритмий и потребность миокарда в кислороде во время критической ишемии. Эти вредные эффекты могут привести к длительной дисфункции органа или гипоперфузии сердца и мозга. Несмотря на десятилетия использования адреналина, данные о пользе препарата в основном связаны с противоречивыми выводами и высоким риском предвзятости.

Испытание, которое проводили парамедики о котором идет речь, представляет собой именно набор рандомизированных данных о применении адреналина во время внебольничной остановки сердца. В этом исследовании пациенты с остановкой сердца были рандомизированы на две группы. Одной вводили парентерально адреналин, а другой группе вводили физиологический раствор, при этом назначение пробной группы было скрыто как от лечащих команд, так и от экспертов анализирующих результаты.

Почти 8 тыс. пациентов, были включены в первоначальный анализ в течение 30 дней. Группы были хорошо сбалансированы по большинству базовых характеристик. Эти особенности значительно снизили риск предвзятости, и это прагматическое исследование дает наиболее четкие данные о результатах лечения пациентов с адреналином на сегодняшний день.

Пациенты, получившие адреналин, имели более высокий уровень выживаемости в течение 30 дней, чем те, кто получал плацебо (скорректированное отношение шансов, 1,47, 95% доверительный интервал [CI], 1,09 до 1,97), но общая выживаемость в этом исследовании была очень мала (3,2% и 2,4% соответственно). Не было явного улучшения неврологического восстановления выживших в группе, где вводился адреналин, по сравнению с группой плацебо (скорректированное отношение шансов, 1,19, 95% ДИ, 0,85 до 1,68), а доля тех, кто выжил с тяжелой неврологической недостаточностью была на самом деле выше в группе адреналина (31,0% против 17,8%), что вызвало обеспокоенность тем, что некоторые из выживших не получат желаемого качества жизни. Адреналин устойчиво улучшал возвращение спонтанного кровообращения (36,3% против 11,7%). Незначительное увеличение уровня выживания и отсутствии функционального неврологического восстановления наталкивает на дискуссию о том, что действительно ли адреналин полезен для улучшения важных клинических результатов.

Одним из основных ограничений этого испытания является то, что протокол не контролирует и не измеряет внутрибольничные СЛР. Самой распространенной причиной смерти в стационаре является ятрогенное ограничение жизнеобеспечения, что может привести к гибели потенциально жизнеспособных пациентов. И наоборот, лечение некоторых групп может быть слишком сложным, чтобы лечить или ликвидировать травму при ухудшении состояния у самых тяжелых пациентов в отделении интенсивной терапии, тем самым сводя к минимуму различия, вызванные догоспитальной терапией. Измерения или регламентация стационарного лечения является трудным и дорогим, но некоторые исследования показали, что это возможно.

Успех этих испытаний подтверждает включение таких данных или протоколов в стандартную часть любого исследования с участием тяжело больных пациентов, хотя эта идея противоречит преимуществу современных, более простых прагматических рекомендаций.

Преимущества использования адреналина при остановке сердца могут зависеть от времени начала электрокардиографического мониторирования ритма и от дозы. Что касается времени, то парамедики начинали введение адреналина в среднем через 21 минуту после экстренного вызова, что несколько превышает интервал в других внебольничных исследованиях. Это время резко отличается для внутрибольничной остановки сердца, когда адреналин в среднем назначают через 3 минуты после начала реанимации и эти результаты не следует экстраполировать на это исследование. Эффект применения очень раннего введения адреналина при внебольничной остановке сердца остаются неизвестными и может быть невозможным для тестирования с наличием существующей системы доставки парамедиков на место происшествия.

Эпинефрин повышал 30-дневную выживаемость у пациентов с фибрилляцией желудочков (скорректированное отношение шансов, 2,15, 95% ДИ, 1,13 до 4,09), но имел сомнительную пользу у пациентов с критическими аритмиями (скорректированное отношение шансов 1,33, 95% ДИ, 0,95 до 1,86). Быстрое использование адреналина показало лучшие результаты у пациентов с фибрилляцией желудочков при госпитальной остановки сердца, но раннее введение сразу после первого разряда дефибриллятора показало худшие результаты у пациентов с критическими аритмиями. Критические аритмии чаще встречаются у пациентов с сердечными или сердечно-сосудистыми причинами остановки сердца, которые могут ухудшиться после введения адреналина.

Также, полученные данные подтверждают тот факт, что введение лекарственных средств не должно конкурировать с задержкой дефибрилляции или замедлять ее проведения, и адреналин может иметь различные эффекты у пациентов с различными критическими нарушениями ритма.

Средняя (± SD) общая доза адреналина в этом исследовании составила 4,9 ± 2,5 мг. Более высокие дозы адреналина дают гораздо меньше дополнительного увеличения в возвращении спонтанного кровообращения и не улучшают долгосрочную выживаемость. Эти результаты не поощряют изучение применения более высоких доз адреналина, но предполагают, что было бы желательно получить больше данных о том, могут ли меньшие дозы адреналина способствовать возвращению спонтанного кровообращения с меньшим количеством побочных эффектов.

Несмотря на мощное влияние на восстановление спонтанной циркуляции после внебольничных остановок сердца, адреналин давал лишь небольшое абсолютное увеличение выживаемости без увеличения благоприятного неврологического восстановления по сравнению с плацебо.

Теперь мы должны подумать, какие дополнительные методы лечения после возвращения спонтанного кровообращения могут улучшить неврологическое восстановление, следует использовать препараты влияющие на основные нарушения сердечного ритма, а также использовать низкие дозы адреналина, которые могут превосходить по эффективности неврологического восстановления большие дозы которые могут применяться у пациентов с внебольничной остановкой сердца.

Авторы статьи: Clifton W. Callaway, M.D., Ph.D., and Michael W. Donnino, M.D.

DOI: 10.1056/NEJMe1808255

Источник: The New England Journal of Medcine

Перевод и адаптация коллектив авторов интернет-журнала - EMS Ukraine.info

Материал предоставлен для ознакомления медицинским работникам. Не для коммерческого использования. При копировании и публикации на других ресурсах обязательна активная ссылка на статью.

Понравился материал, незабудь поделиться с друзьями в соцсетях.